რეფორმამდელი პერიოდი

საბჭოთა პერიოდში საავადმყოფოების დაგეგმვა, ადმინისტრირება და დაფინანსება ხორციელდებოდა მკაცრად ცენტრალიზებულად და სრულიად უარყოფდა განვითარების ეკონომიკურ მოტივაციას. ყველა საავადმყოფო სახელმწიფო საკუთრება იყო. ისინი ფინანსდებოდნენ ბიუჯეტურ-მუხლობრივი დაფინანსების საფუძველზე და დამოკიდებული იყვნენ საავადმყოფოს სიმძლავრეზე, პერსონალის რაოდენობასა და საწოლთა  ფონდზე. დაფინანსების ეს მეთოდი განაპირობებდა რესურსების მართვისა და დაგეგმარების მოუქნელობას. დანახარჯის თითოეული მუხლის მკაცრად განსაზღვრის გამო, საავადმყოფოს არ ჰქონდა უფლება, ეფექტიანობის გაზრდის მიზნით, სამედიცინო მომსახურების სახეობებს შორის მოეხდინა რესურსების გადანაწილება. დაფინანსების გაზრდის მიზნით სამედიცინო დაწესებულება დაინტერესებული იყო, გაეზარდა პერსონალისა და საწოლების რაოდენობა, რაც ამცირებდა სამედიცინო მომსახურების ხარისხს.

დაფინანსების არსებული სისტემის პრობებში სამედიცინო პერსონალს არ ჰქონდა სამედიცინო მომსახურების მაღალი ხარისხით გაწევის სტიმული. მოძველებული კლინიკური პრაქტიკის შედეგად სისტემა არ ახდენდა მოსახლეობის საჭიროებებზე სათანადო რეაგირებას (Figueras და სხვ, 2005).

ამავე დროს, ერთმანეთისაგან არ იყო გამოყოფილი სამედიცინო დახმარების მიმწოდებელი (სამედიცინო დაწესებულება) და დამფინანსებელი (ჯანდაცვის სამინისტრო), ანუ ჯანდაცვის სამინისტრო წარმოადგენდა როგორც სამედიცინო მომსახურების ექსკლუზიურ მიმწოდებელს, ასევე შემსყიდველს, რაც ამცირებდა ჯანდაცვის ხარჯებზე მონიტორინგისა და, შესაბამისად, ხარჯების შეკავების სტიმულს (Grielen და სხვ. 2000).

საბჭოთა ჯანდაცვის სისტემა ორიენტირებული იყო ჰოსპიტალური სექტორის განვითარებაზე და შედარებით ნაკლები აქცენტი კეთდებოდა ჯანმრთელობის ხელშეწყობასა და პრევენციაზე, პირველადი ჯანდაცვის სისტემის როლის ზრდაზე. პირველადი ჯანდაცვის სისტემის არასათანადოდ განვითარების გამო პაციენტს სამედიცინო მომსახურება ძირითადად საავადმყოფოებისა და სპეციალიზებული პოლიკლინიკების საშუალებით მიეწოდებოდა. აქედან გამომდინარე, რესურსის უმრავლესობა ნაწილდებოდა ჰოსპიტალურ სექტორზე, სადაც მუშაობდნენ ექიმ-სპეციალისტები. სისტემის წარმატებით ფუნქციონირების ერთ-ერთ ძირითად მაჩვენებლად ითვლებოდა გატარებული საწოლ-დღეების რაოდენობა, რაც, თავის მხრივ, იწვევდა სწრაფვას საწოლებისა და ექიმ-სპეციალისტების სიჭარბისაკენ. ყოველივე აღნიშნული უარყოფითად მოქმედებდა სამედიცინო მომსახურების ხარისხზე.

საბჭოური ჯანდაცვის სისტემისაგან საქართველომ მემკვიდრეობით მიიღო საავადმყოფოთა ჭარბი რაოდენობა, რომელთა საწოლთა ფონდი მაშინდელ ნორმებთან შედარებითაც კი მაღალი იყო (გამყრელიძე და სხვ. 2002). საბჭოთა ჯანდაცვის სისტემას აინტერესებდა არა იმდენად პაციენტის მოთხოვნილების დაკმაყოფილება და მისი პრობლემების გადაჭრა, არამედ საავადმყოფოების ქსელის ხელოვნური გაფართოება. საბჭოთა პერიოდში საქართველოში სტაციონარული დაწესებულებების რაოდენობა თითქმის 9-ჯერ გაიზარდა (ნახატი 1). 1988 წელს ქვეყანაში ფუნქციონირებდა 402 საავადმყოფო. სტაციონარული დაწესებულებების 100 000 მოსახლეზე უზრუნველყოფის მაჩვენებელი 7.1-მდე გაიზარდა (ნახატი 2). საქართველოს ჰქონდა საავადმყოფო საწოლების ძალიან დიდი ფონდი. 1990 წელს საწოლთა რაოდენობა შეადგენდა 55190-ს (ნახატი 3), ხოლო საწოლთა უზრუნველყოფის მაჩვენებელი 100 000 მოსახლეზე – 984-ს (ნახატი 4).

1990-იან წლებში, საბჭოთა კავშირის დაშლის შემდეგ მძიმე ეკონომიკური მდგომარეობისა და სამოქალაქო ომების შედეგად დამდგარმა ღრმა კრიზისმა დამანგრეველი გავლენა მოახდინა საავადმყოფოების ქსელზე. მოსახლეობის უმრავლესობისათვის ჰოსპიტალური მომსახურება ფინანსურად ხელმიუწვდომელი გახდა. არაიშვიათად, პაციენტები მძიმე დიაგნოზის დადგენის მიუხედავად, არ წვებოდნენ საავადმყოფოში. შესაბამისად, საავადმყოფოებში მიმართვების მნიშვნელოვანი კლების გამო მკვეთრად შემცირდა საწოლთა დატვირთვა. მისმა მაჩვენებელმა 1980-იანი წლების მაჩვენებლების ერთი მესამედი შეადგინა (WHO, 2001). თუ 1988 წელს ყოველ 100 სულ მოსახლეზე ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელი 15.8-ს შეადგენდა, 2000 წელს ის 4.6-მდე შემცირდა.

1994 წლისათვის საწოლთა დატვირთვის მაჩვენებელი საშუალოდ 28%-ს შეადგენდა, აქედან 100-ზე მეტ საავადმყოფოში ეს მაჩვენებელი 10%-ს არ სცდებოდა, რაც ძალიან დაბალია ევროპის ქვეყნებთან შედარებით. ამავე დროს, საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა შეუსაბამოდ დიდს შეადგენდა (13.1 დღე), განსაკუთრებით – ფსიქიატრიულ კლინიკებში. (124 დღე).

სტაციონარული დაწესებულებების რაოდენობა. საქართველო 1913-2014 წწ

სტაციონარული დაწესებულებების 100 000 მოსახლეზე უზრუნველყოფის მაჩვენებელი. საქართველო 1913-2014  წწ

საწოლთა ფონდი. საქართველო 1913-2014 წწ

საწოლთა ფონდის უზრუნველყოფის მაჩვენებელი 100 000 მოსახლეზე. საქართველო 1913-2014 წწ

საწოლთა (გარდა გრძელვადიანი ზრუნვისა) დატვირთვის მაჩვენებელი საქართველო 1980-2014 წწ

საწოლზე დაყოვნების მაჩვენებელი საქართველო 1995-2014 წწ

საბჭოური ჯანდაცვის სისტემისათვის საავადმყოფოთა ჭარბ რაოდენობასთან ერთად დამახასიათებელი იყო საექიმო კადრების სიჭარბე. საქართველოში ექიმთა უზრუნველყოფის ყველაზე მაღალი მაჩვენებელი იყო მსოფლიოში, რაც ხარისხის ნაცვლად ჯანდაცვის სისტემის ექსტენსიური გზით განვითარებაზე მიუთითებდა. ჯანდაცვის სექტორში დასაქმებული იყო 120 ათასზე მეტი ადამიანი. 1990 წელს მოსახლეობის 1000 სულზე მოდიოდა 5.2 ექიმი, მაშინ როცა ყოფილ საბჭოთა კავშირში ეს მაჩვენებელი 3.9-ს, ევროგაერთიანებაში – 3.1-ს (საფრანგეთში – 2,6-ს, იტალიაში – 2,2-ს,) შეადგენდა, ხოლო ცენტრალური და აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში – 2.4-ს (Chanturidze et al. 2002), აშშ-ში – 2,8-ს, იაპონიაში – 2,1-ს.

საავადმყოფოების ტექნოლოგიური და მატერიალური ფუნდამენტი მოძველებული იყო. სიძველის გამო საავადმყოფოების შენახვა დიდ ხარჯებთან იყო დაკავშირებული. შესაბამისად, მწვავედ დადგა საავადმყოფოების შენობების შენარჩუნებისა და აღჭურვილობით უზრუნველყოფის პრობლემა. საავადმყოფოების ნახევარზე მეტი 1940 წლამდე იყო აშენებული (ჯორბენაძე, 2021). ამასთან, სახელმწიფო არსებულის განახლებისა ან თუნდაც შენარჩუნების ნაცვლად გამოყოფდა სახსრებს ახალი ობიექტების ასაშენებლად. 1980-იან წლებში დაწყებული ახალი სამედიცინო დაწესებულებებიდან, 1988 წელს 115 ობიექტი ჯერ კიდევ მშენებარე იყო, რომელთა დასრულება ვერ მოხერხდა საჭირო სახსრების უქონლობის გამო (Gzirishvili & Mataradze, Roeder და სხვ. 2014).

საავადმყოფოების უმრავლესობაში არ არსებობდა აუცილებელი პირობები,  არ იყო უზრუნველყოფილი საიმედო ელექტროენერგიით, წყლით და გათბობით მომარაგება. ელექტროენერგიის ხშირი გათიშვის გამო ზოგჯერ ადგილი ჰქონდა პაციენტთა საოპერაციო მაგიდაზე სიკვდილის შემთხვევებს. აღჭურვილობა ხშირად შესაკეთებელი და გამოუსადეგარი იყო დენის, სათადარიგო ნაწილების, რენტგენის ფირების თუ რეაგენტების უქონლობის გამო. ძირითადი სარეაბილიტაციო პროგრამები ვერ ხორციელდებოდა ფინანსური მხარდაჭერის არარსებობის გამო.

სახელმწიფომ ჩაატარა საავადმყოფოების ინფრასტრუქტურის დეტალური შეფასება, რომლის თანახმადაც შენობების 90% არ იყო უსაფრთხო, სამედიცინო აღჭურვილობის 80%-ზე მეტი მოძველებული იყო და შეცვლას საჭიროებდა (გზირიშვილი, 2012). საავადმყოფოების მინიმალურ სტანდარტამდე რეაბილიტაციას დაახლოებით 100 მილიონი აშშ დოლარი, ხოლო სრულ განახლებამდე – 200 მილიონ აშშ დოლარზე მეტი ესაჭიროებოდა, მაშინ როცა ჯანდაცვის სახელმწიფო ბიუჯეტი წელიწადში 35 მილიონ აშშ დოლარს არ აღემატებოდა, ხოლო ქვეყნის მთლიანი ბიუჯეტი დაახლოებით 600 მილიონ აშშ დოლარს შეადგენდა (გზირიშვილი, 2012).

ჰოსპიტალური რეფორმა

ჯანდაცვის სისტემის რეორიენტაციის პროცესი 1995 წლის 10 აგვისტოდან დაიწყო. მის უმთავრეს მიზანს შეადგენდა სისტემაში თვისებრივად ახალი ურთიერთობების დამკვიდრება, რაც შესაბამისობაში იქნებოდა ქვეყნის პოლიტიკური და ეკონომიკური განვითარების მოთხოვნებთან. უპირატესი აქცენტი  გაკეთდა პირველადი და პროფილაქტიკური ჯანდაცვის განვითარებაზე. იგი გულისხმობდა სტაციონარული მომსახურების დიდი ნაწილის გადანაცვლებას ამბულატორიულ დაწესებულებებში (ჯორბენაძე, 2021).  რეფორმა ითვალისწინებდა სტაციონარული მომსახურების რაციონალიზაციას, რაც შეამცირებდა საავადმყოფო საწოლების რაოდენობას, ჰოსპიტალიზაციის კოეფიციენტს და დაყოვნების საშუალო ხანგრძლივობას. საავადმყოფო სისტემის ოპტიმიზაცია მოითხოვდა ადამიანური და მატერიალური რესურსების ეფექტიან მართვას, რაც განაპირობებდა ზოგიერთი საავადმყოფოს ფუნქციების გადანაწილებას, საწოლთა შემცირებას ან გაუქმებას.

საავადმყოფოს რეფორმირებას წინ უსწრებდა სამედიცინო პროფესიული ასოციაციების, ექიმების, ეკონომისტების, ჯანდაცვის ექსპერტების, სამედიცინო საზოგადოების გარკვეული წრეების განხილვები, დისკუსიები. მათმა ჩართულობამ დიდად განსაზღვრა ჰოსპიტალური რეფორმის მტკივნეული პროცესისადმი ფართო საზოგადოების შედარებით გაგებით დამოკიდებულება.

სამედიცინო ორგანიზაციების დეცენტრალიზაცია

რეორიენტაციის ერთ-ერთ მიზანს შეადგენდა სამედიცინო ორგანიზაციების დეცენტრალიზაცია. საავადმყოფოებს მიენიჭათ მართვის სრული თავისუფლება. ისინი თავად გახდნენ პასუხისმგებელნი სამედიცინო მომსახურების მიწოდებასა და საავადმყოფოს რესურსების მოხმარებაზე. საავადმყოფოებს შესაძლებლობა მიეცათ, თვითონ გადაეწყვიტათ საკუთარი კადრების განაწილება მოქმედი წესების საფუძველზე. საავადმყოფოს მენეჯერებს მეტი ავტონომია მიეცათ თანამშრომლების შრომის ანაზღაურების განსაზღვრისას და სხვა საფინანსო სახსრების განკარგვაში. უნდა შექმნილიყო მრჩეველთა საბჭოები საავადმყოფოების მართვაში მოსახლეობისა და სხვა დაინტერესებული მხარეების ჩართვის მიზნით. გათვალისწინებული იყო საავადმყოფოთა საინფორმაციო სისტემების განვითარება, რომლებიც გამოყენებულ იქნებოდა სწორი დაგეგმარებისა და მინიტორინგის წარმართვაში, ფინანსური და ტექნიკური რესურსების რაციონალურ მოხმარებაში.

დეცენტრალიზაციის მიზნით, სამედიცინო ორგანიზაციების სახელმწიფო დაფინანსების ტვირთი გადანაწილდა ცენტრალურ და ადგილობრივ ხელისუფლებას შორის. შეიქმნა ჯანდაცვის ადგილობრივი ფონდები, რომლებიც შემოსავლებს მუნიციპალური ბიუჯეტებიდან იღებდნენ. შენატანები ჯანდაცვის ადგილობრივ ფონდებში წარმოადგენდა გასაშუალოებულ მაჩვენებელს მოსახლეობის ერთ სულზე, რომელიც დამოკიდებული იყო მუნიციპალიტეტებში მცხოვრები მოსახლეობის რაოდენობაზე. მმართველობის ადგილობრივ ორგანოებს ადგილობრივი ბიუჯეტიდან ჯანდაცვის მუნიციპალური პროგრამების დასაფინანსებლად მოსახლეობის ერთ სულზე უნდა გამოეყოთ მინიმუმ 2,5 ლარი და არანაკლებ 10%-ისა მუნიციპალური ბიუჯეტის ხარჯვითი ნაწილისა. მუნიციპალიტეტებს უფლება ჰქონდათ, გაეზარდათ აღნიშნული თანხა, თუ მათი ბიუჯეტი ამის საშუალებას იძლეოდა. ამგვარად, მუნიციპალიტეტებს, ცენტრალურ ხელისუფლებასთან ერთად, დაეკისრათ თავიანთი მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე ზრუნვა. ჯანდაცვის მუნიციპალური პროგრამების ოპტიმალურად შედგენა და მათი ეფექტიანი განხორციელება დიდად განსაზღვრავდა ქვეყნის მოსახლეობის ჯანმრთელობის შენარჩუნებას და განმტკიცებას.

საავადმყოფოს შემოსავლები

1995 წელს საქართველოში დაწყებული ჯანდაცვის რეფორმის შედეგად რადიკალურად შეიცვალა ჯანდაცვის სისტემაში მოქმედი ე.წ. საბჭოური ტიპის მკაცრად ცენტრალიზებული, სახელმწიფო დაფინანსების მოდელი. საავადმყოფოების ბიუჯეტურ-მუხლობრივი დაფინანსება შეიცვალა მიზნობრივ-პროგრამული დაფინანსებით. ახალი სისტემა გულისხმობდა სამედიცინო დაწესებულებისა და ჯანდაცვის მუშაკის საქმიანობის ანაზღაურებას შესრულებული სამუშაოს მოცულობის, ხარისხისა და მნიშვნელობის ადეკვატურად.

სახელმწიფო ბიუჯეტიდან დაფინანსების ნაცვლად, მხოლოდ ერთი რეფორმის შედეგად საავადმყოფოებმა შემოსავალი ხუთი ძირითადი წყაროდან მიიღეს:

1. სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანიისა და ჯანდაცვის სამინისტროსაგან – იმ პაციენტთა მომსახურებისათვის, რომელსაც ფედერალური სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამები ფარავს.
2. მუნიციპალური ფონდებისგან – იმ პაციენტთა მომსახურებისათვის, რომლებიც ჩართულნი არიან მუნიციპალურ პროგრამებში.
3. თანაგადახდები – იმ პაციენტებისგან, რომლებიც იხდიან მუნიციპალური ჯანდაცვითი პროგრამებით გათვალისწინებულ თანაგადახდას. თანაგადახდა მუნიციპალურ პროგრამებში ვარირებდა მუნიციპალიტეტების მიხედვით მუნიციპალური სტანდარტის 15-დან 50%-მდე.
4. შიდა სტანდარტები – იმ საავადმყოფო სერვისებისათვის, რომლებიც არ არის შესული ფედერალურ და მუნიციპალურ ჯანდაცვით პროგრამებში.
5. სხვა საშემოსავლო საქმიანობა – ფიზიკური და იურიდიული პირებისაგან, რომლებიც საავადმყოფოებს უხდიან გადასახადს სწავლების, შენობის ფართობის იჯარით გაცემისა და სხვა არასამედიცინო საქმიანობისათვის.

ჩატარებული კვლევის მიხედვით, საავადმყოფოების დაფინანსების უმთავრეს წყაროს შეადგენდა ცენტრალური სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამები (54.2%), შემდეგ მოდის მუნიციპალური ფონდები (20.3%), ხოლო პაციენტების მიერ უშუალოდ გადახდილმა ანაზღაურებამ 14.2% შეადგინა (ზოიძე და სხვ. 1999).

დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (DRG) დაფინანსების მეთოდის დანერგვა

საავადმყოფოების დაფინანსების ახალი სისტემის შექმნისას არჩევანი შეჩერდა დიაგნოზებზე დაფუძნებული, წინასწარ დადგენილი და განფასებული სამკურნალო სტანდარტების, ე.წ. სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტებით დაფინანსების მოდელზე, რომელიც ითვალისწინებდა მსოფლიოში აღიარებული ხარჯეფექტიანი მეთოდის, დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (DRG) დაფინანსების პრინციპებს, სადაც დიაგნოზით მსგავსი დაავადებები გაერთიანებულია ერთ ნოზოლოგიურ ჯგუფში.

დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (Diagnosis-Related Groups – DRG) საავადმყოფოს დაფინანსების მეთოდი პირველად დაინერგა აშშ-ში 1983 წელს და ფართოდ დაინერგა ევროპის სხვადასხვა ქვეყანაში. ამ მხრივ, აღსანიშნავია, რომ 1995 წელს საქართველოში დაწყებული ჯანდაცვის რეფორმის შედეგად სამედიცინო ორგანიზაციების სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტებით დაფინანსების მოდელის შემოღება, რომელიც ითვალისწინებდა დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (DRG) დაფინანსების პრინციპებს, ეხმიანებოდა მსოფლიოში ჯანდაცვის ეკონომიკის სფეროში აღიარებულ უახლოეს მიღწევებს.

დაფინანსების ახალი მეთოდი გულისხმობდა საავადმყოფოს დაფინანსების რადიკალურ რეფორმირებას. საავადმყოფოს ბიუჯეტურ-მუხლობრივი არაეფექტიანი საბჭოთა დაფინანსების ნაცვლად, ახალი მოდელით საავადმყოფოების დაფინანსება ხორციელდებოდა პაციენტების დიაგნოზებზე დაფუძნებული, წინასწარ დადგენილი და განფასებული სამკურნალო სტანდარტების მიხედვით.

დიაგნოზით მსგავსი დაავადებები (მაგალითად, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებები) გაერთიანდა ერთ ნოზოლოგიურ ჯგუფში. სახელმწიფომ დაადგინა თითოეული ჯგუფის აუცილებელი სამკურნალო-დიაგნოსტიკური ღონისძიებების მოცულობა, თანმხლები დაავადებები, ჰოსპიტალიზაციის საშუალო ხანგრძლივობა. თითოეული დაავადებების (დიაგნოზით მსგავსი) ფაქტობრივი ხარჯების საფუძველზე დადგინდა თითოეული ნოზოლოგიური ჯგუფის საშუალო ხარჯი.

თითოეული სახის სამედიცინო მომსახურება განფასებული იყო წინასწარ განსაზღვრული სტანდარტული სამედიცინო ჩარევის მოცულობის მიხედვით. ამ მომსახურების ფასი დამოკიდებული იყო სამედიცინო პერსონალის მომსახურების ობიექტურად საჭირო მოცულობაზე, დიაგნოსტიკური და ლაბორატორიული გამოკვლევების რაოდენობაზე, „საჭირო“ მედიკამენტებისა და სამედიცინო მასალების ღირებულებაზე. ამის გარდა, ამ სტანდარტულ ფასში ასევე შედიოდა გარკვეული არაპირდაპირი ხარჯებიც, რომლებიც დამოკიდებული იყო სტანდარტით განსაზღვრული სრულფასოვანი მკურნალობისათვის საჭირო საწოლდღეების რაოდენობაზე. სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტებით დაფინანსების მეთოდში გათვალისწინებული იყო ქვეყნის გეოგრაფიული დაყოფა (ქალაქი, რაიონი),  სამედიცინო დაწესებულების დონე (ზოგადი პროფილის საავადმყოფო, რეგიონული, ქალაქისა და რაიონული საავადმყოფოები).

ამგვარად, სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები აგებული იყო მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფებით დაფინანსების მეთოდზე (DRG). ჯანდაცვის დაფინანსების ამ მნიშვნელოვანი ინოვაციის ყველაზე უფრო დიდი გარდატეხა მდგომარეობდა იმაში, რომ დაფინანსების ახალმა სისტემამ სრულად შეცვალა სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებს (საავადმყოფოები და ექიმები) და დამფინანსებლებს შორის საბჭოთა პერიოდში არსებული პოლიტიკური და ეკონომიკური ძალაუფლების ბალანსი. ჰოსპიტალური ინდუსტრიის ძალაუფლება დაბალანსდა სახელმწიფოს რეგულირების მექანიზმებთან. სამწუხაროდ, 2000-იანი წლების შუა პერიოდიდან სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტების გამოყენება შეწყვეტილ იქნა, რაც დღემდე გრძელდება. ამ მხრივ, სასურველი იქნებოდა, ჯანდაცვის სამინისტროს შეესწავლა სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტების საქართველოს გამოცდილება.

საავადმყოფოების ოპტიმიზაცია

ჯანდაცვის სისტემის რეფორმირების პროცესში მნიშვნელოვნად შემცირდა საავადმყოფოების რაოდენობა. რეფორმების შედეგად 2003 წლისათვის მათი რაოდენობა 274-მდე შემცირდა (შედარებისათვის, 1991 წელს ქვეყანაში 390 საავადმყოფო ფუნქციონირებდა). საწოლთა ფონდი 55190-დან 18151-მდე, ანუ თითქმის სამჯერ შემცირდა. მიუხედავად შესამჩნევი მნიშვნელოვანი  შემცირებისა, საწოლთა რაოდენობა სხვა ქვეყნებთან შედარებით მაინც მაღალი რჩება (2003 წელს საწოლთა უზრუნველყოფის მაჩვენებელი – 419.3 საწოლი 100000 სულ მოსახლეზე). საწოლთა რიცხვი განსაკუთრებით დიდი იყო თბილისსა და ფოთში – 723.3 და 840.9 საწოლი 100000 სულ მოსახლეზე (2000 წლის მონაცემებით) (გამყრელიძე და სხვ. 2002). საავადმყოფოს საწოლების გარკვეული შემცირების მიუხედავად, ვერ მოხერხდა მათი რიცხვის ოპტიმალურ მნიშვნელობამდე დაყვანა.

ჯანდაცვის რეფორმის შედეგად მკვეთრად შემცირდა საავადმყოფოებში დაყოვნების მაჩვენებელი. კერძოდ, დაყოვნების მაჩვენებელი 1991 წლიდან 2003 წლების პერიოდში 15.3-დან 9.3-მდე შემცირდა. დაყოვნების შემცირება განპირობებულია საავადმყოფოს დაფინანსების ახალი მეთოდების შემოღებით. იმის გამო, რომ ანაზღაურდება საწოლდღეების მხოლოდ წინასწარ დადგენილი ოდენობა, მცირდება სტაციონარში პაციენტის ხანგრძლივად დაყოვნების მოტივაცია (ზოიძე და სხვ. 1999). გარდა ამისა, საავადმყოფოში გატარებული ყოველი დამატებითი დღის სიძვირე ამცირებს პაციენტის სტაციონარში მეტი ხნით გაჩერების სურვილს.

ამგვარად, საავადმყოფოების ანაზღაურების ახალმა მეთოდებმა დადებითი გავლენა იქონიეს საავადმყოფოებისა და პაციენტების მოტივაციაზე, რაციონალურად მოიხმარონ მწირი რესურსები.

ჰოსპიტალების რესტრუქტურიზაცია, საკუთრების მრავალი ფორმის განვითარების ხელშეწყობა

საქართველოს მთავრობამ ჯერ კიდევ 1994 წელს მიიღო ნორმატიული აქტი სამედიცინო დაწესებულებების პრივატიზაციის შესახებ. საქართველოს მინისტრთა კაბინეტის 1995 წლის 30 ივნისის N390 დადგენილების საფუძველზე, ჯანდაცვის სამინისტროში შემუშავდა და ქონების მართვის სამინისტროსთან შეთანხმდა ჯანდაცვითი დაწესებულებების პრივატიზაციის პროგრამა. პირველ ეტაპზე უნდა განხორციელებულიყო ფარმაცევტული დაწესებულებების, სტომატოლოგიური კაბინეტების, სამედიცინო რეაბილიტაციისა და სამედიცინო სერვისის დაწესებულებათა პრივატიზება, ხოლო მეორე ეტაპზე – სტაციონარების.

გეგმაში დეტალურად იყო გაწერილი როგორც ჰოსპიტალური სექტორის ხარისხობრივი და რაოდენობრივი მაჩვენებლები, ამასთანავე წარმოდგენილი იყო ჰოსპიტალური სექტორის პრივატიზაციის გეგმა. აღნიშნული გეგმა გულისხმობდა სექტორის სამ ჯგუფად დაყოფას: A ჯგუფის საავადმყოფოები სახელმწიფო საკუთრებაში უნდა დარჩენილიყო, B ჯგუფის საავადმყოფოები უნდა გადასულიყო კერძო საკუთრებაში, თუმცა მათ უნდა შეენარჩუნებინათ სამედიცინო პროფილი 10 წლის ვადით და C ჯგუფის საავადმყოფოები უნდა გაყიდულიყო როგორც უბრალოდ უძრავი ქონება (პროფილის შენარჩუნების ვალდებულების გარეშე).

ჰოსპიტალური რეფორმა ითვალისწინებდა სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის სხვადასხვა ფორმის როგორც სახელმწიფო, ასევე კერძო მოგებიანი და არამოგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარების ხელშეწყობას. ამით გაიზრდებოდა სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმებს შორის კონკურენცია, რაც ხელს შეუწყობდა პაციენტის მიერ მისთვის სასურველი, ფინანსურად ხელმისაწვდომი სამედიცინო დაწესებულების არჩევის შესაძლებლობას, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლებას და ჯანდაცვის ხარჯების შეკავებას.

საქართველოში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის მრავალი ფორმის განვითარების ხელშეწყობის მიზნით, 1996 წლის 16 სექტემბერს დაფუძნდა ჯო ენის საუნივერსიტეტო ჰოსპიტალი, როგორც ბავშვთა კარდიოლოგიისა და გულის თანდაყოლილი მანკების სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო დაწესებულება. იგი საქართველოში პირველი „ააიპ“ იურიდიული სტატუსის მქონე, არაკომერციული, არამოგებიანი სამედიცინო ორგანიზაცია იყო.

ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაცია რეალურად 1999 წლიდან დაიწყო. მსოფლიო ბანკმა შეიმუშავა საქართველოსთვის „ჰოსპიტალების რესტრუქტურიზაციის პროგრამა“, რომლითაც განისაზღვრა, თუ რომელ საავადმყოფოებს უნდა გაეგრძელებინათ ფუნქციონირება და რომლებს უნდა შეეწყვიტათ ან შესულიყვნენ საპრივატიზაციო ობიექტების ნუსხაში (ჯორბენაძე, 2021).

მსოფლიო ბანკის გეგმაში ერთ-ერთი მთავარი პუნქტის თანახმად, უნდა შექმნილიყო სპეციალური სტრუქტურა, რომელიც უზრუნველყოფდა ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაციასთან დაკავშირებული იურიდიული საკითხების დარეგულირებას და “ჰოსპიტალური სექტორის რესტრუქტურიზაციის ფონდის” ადმინისტრირებას. ფონდში ჩაირიცხებოდა B ჯგუფის საავადმყოფოების პრივატიზაციიდან მიღებული თანხები, რაც შემდგომში ჯანდაცვის სფეროს ინფრასტრუქტურისა და ტექნიკის განახლებისთვის იქნებოდა გამოყენებული. ასევე, უზრუნველყოფდა გათავისუფლებული მედპერსონალისთვის ერთჯერადი კომპენსაციების გადახდას. 2000 წელს იქმნება საქართველოს საავადმყოფოთა რესტრუქტურიზაციის ფონდი, სადაც გროვდება აქტივების გაყიდვითა და იჯარიდან შემოსული თანხები, რომლებიც შემდგომ პრიორიტეტული დაწესებულების რეაბილიტაციას ხმარდება. მოგვიანებით სოციალურ და ჯანმრთელობის ეროვნულ ინსტიტუტთან ერთად ფონდი შეერწყა საქართველოს ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის პროექტების განმახორციელებელ ცენტრს (2006 წელს).

საქართველოს მთავრობას დახმარება “ამერიკის საერთაშორისო განვითარების სააგენტომაც” (USAID) გაუწია, რომელიც ძირითადად საავადმყოფოების აკრედიტაციის სისტემის შემუშავების პროცესებზე იყო ორიენტირებული. პროცესში აქტიურად მონაწილეობდნენ საერთაშორისო ორგანიზაციები, რომლებიც საქართველოს ფინანსურ და ექსპერტულ დახმარებას უწევდნენ.

ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაციისთვის სახელმწიფოს მიერ შემუშავებული ათწლიანი სტრატეგიული გეგმა ითვალისწინებდა საწოლთა ფონდის მკვეთრ შემცირებას და ამ გზით, იმ ჭარბი რესურსისგან გათავისუფლებას, რომელიც მას საბჭოთა კავშირის შემდეგ დარჩა (გეგმის შესრულების შემდეგ, 20 000 საწოლიდან 13 000 უნდა დარჩენილიყო). გარდა ამისა, ზედმეტი აქტივების გაყიდვით მიღებული შემოსავლით (პროგნოზი შეადგენდა 56 მილიონ აშშ დოლარს) უნდა მომხდარიყო დარჩენილი საავადმყოფოების სრული რეაბილიტაცია (გზირიშვილი, 2012).

პრობლემები

ჯანდაცვის რეორიენტაციის შედეგად გაიზარდა სამედიცინო ორგანიზაციების დაფინანსება, რადგან ყოველწლიურად იზრდებოდა ჯანდაცვის მუნიციპალური და სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების რაოდენობა და მოცულობა.

მიუხედავად მიღწევებისა, ჰოსპიტალური სექტორის რეფორმირება მოსალოდნელზე მეტად რთული აღმოჩნდა, რაც დაკავშირებული იყო საქართველოში მძიმე ეკონომიკურ მდგომარეობასთან. მუდმივი ეკონომიკური კრიზისების გამო, სახელმწიფო ხშირად ვერ ახდენდა დაპირებული ვალდებულებების დაფინანსებას და შედეგად, საავადმყოფოები განიცდიდნენ დაფინანსების ქრონიკულ დეფიციტს, მაგალითად, 1999 წელს სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანიამ მიიღო თავისი დამტკიცებული ბიუჯეტის მხოლოდ 64,2%. ასევე, ადგილობრივი მმართველობის ორგანოები სრულად ვერ ახორციელებდნენ ჯანდაცვის მუნიციპალური პროგრამების დაფინანსებას. 1997 წელს 65 რაიონიდან და ქალაქიდან 62-მა დაარღვია „1997 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ“ კანონის მოთხოვნები. ანალოგიური ვითარება იყო როგორც წინა, ასევე შემდგომ წლებში. შედეგად, სამედიცინო ორგანიზაციებს სრულად არ აუნაზღაურდათ ფედერალური და მუნიციპალური პროგრამებით შესრულებული სამუშაო, რამაც კიდევ უფრო დაამძიმა მათი ისედაც რთული ფინანსური მდგომარეობა.

2003 წლის „ვარდების რევოლუციის“ შემდეგ მოსული ახალი მთავრობის მიერ შემუშავებული “ასი საავადმყოფოს” პროექტის მიხედვით, უნდა განხორციელებულიყო სახელმწიფო საკუთრებაში არსებული ყველა საავადმყოფოს (მაშინდელი მდგომარეობით 266 საავადმყოფო) პრივატიზაცია პირდაპირი მიყიდვის წესით. კერძო ინვესტორებს დაეკისრათ ვალდებულება, საავადმყოფოები ემუშავებინათ მინიმუმ შვიდი წლის განმავლობაში. შვიდი წლის შემდეგ მათ ეძლეოდათ უფლება, რომ საავადმყოფოების შენობა-ნაგებობები და შესაბამისი ტერიტორიები სხვა დანიშნულებით გამოეყენებინათ. დაგეგმილი რეფორმა ვერ განხორციელდა რეგიონებში კერძო ინვესტორების ნაკლები დაინტერესების გამო. 2010 წელს კი მთავრობამ საავადმყოფოები კერძო სადაზღვევო კომპანიებს გადასცა, იმ პირობით, რომ მათ უნდა განეახლებინათ ან აეშენებინათ თანამედროვე დონის საავადმყოფოები. გამომდინარე იქიდან, რომ ერთ მუნიციპალიტეტში ერთი სადაზღვევო კომპანია იყო წარმოდგენილი, გაქრა სადაზღვევო ბაზრისათვის აუცილებელი სადაზღვევო კომპანიებს შორის კონკურენცია. კონკრეტული სადაზღვევო კომპანიები „კანონიერ“ მონოპოლისტებად გადაიქცნენ შესაბამის რაიონში. გარდა ამისა, დაზღვეულს ჩამოერთმევა არა მარტო სადაზღვევო კომპანიის, არამედ მისთვის სასურველი სამედიცინო ორგანიზაციის არჩევის უფლება, რადგან პაციენტი იძულებული ხდება შემოიფარგლოს მხოლოდ მის რაიონში მოქმედი სადაზღვევო კომპანიის მომსახურებით, რომელსაც ეს სადაზღვევო კომპანია განახორციელებს თავისივე საკუთრებაში მყოფ კლინიკაში.  ხაზგასასმელია, რომ ამით ირღვეოდა ,,პაციენტის უფლებების შესახებ” კანონის მე-5, მე-7 და მე-8 მუხლები“ (ვერულავა, 2014; ვერულავა, 2016). მონოპოლიების არსებობა, ერთი მხრივ, ხელს უწყობს სამედიცინო მომსახურებებზე ფასების ზრდას, მეორე მხრივ საფრთხეს უქმნის მომსახურების ხარისხს და ზღუდავს სამედიცინო სერვისების თავისუფალი არჩევანის უფლებას.

იგივე გაგრძელდა 2012 წელს, ხელისუფლებაში მოსული ახალი პოლიტიკური პარტიის – „ქართული ოცნება – დემოკრატიული საქართველო“ მიერ. მიუხედავად იმისა, რომ ახალმა მთავრობამ გააუქმა სადაზღვევო კომპანიების მონაწილეობა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამების მართვაში და მათ ნაცვლად სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამების უზრუნველყოფის განხორციელება დაევალა სოციალური მომსახურების სააგენტოს, შეფერხდა საავადმყოფოების ოპტიმიზაციის პროცესი. ამის მაგალითია ბოლო წლებში სამედიცინო ბაზარზე მომრავლებული კლინიკები, რომელთა უმრავლესობის დაფინანსების უმთავრესი წყაროა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა. თითქოს მხოლოდ იმიტომ შეიქმნენ, რომ სახელმწიფოს ისედაც მწირი რესურსების ხარჯზე ეარსებათ, რაც სამართლიან ეჭვს იწვევს. სწორედ ასეთი „ახალგამომცხვარი“ წვრილი კლინიკების ზრდა და მათი ჩართვა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში განაპირობებს ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯების ზრდას და პროგრამით გათვალისწინებული ბიუჯეტის ყოველწლიურ ათეულმილიონიან დეფიციტს.

სტატისტიკური ინფორმაციით, 2011-წლიდან 2018 წლის ჩათვლით კლინიკების რაოდენობა 229-დან 272-მდე გაიზარდა. დღეისათვის საქართველოში 1 მილიონ მოსახლეზე 79 კლინიკა ფუნქციონირებს, რაც ძალიან მაღალი მაჩვენებელია სხვა ქვეყნებთან შედარებით. ჭარბი სამედიცინო ინფრასტრუქტურა ხშირ შემთხვევაში მოსახლეობის სამედიცინო საჭიროებების გათვალისწინების გარეშე იქმნება.

ერთი მხრივ, კლინიკების რაოდენობა მოსახლეობის რიცხვთან მიმართებით საჭიროზე ბევრად მაღალია. ამავდროულად, ჭარბი კლინიკების ფონზე არათანაბარია მათი სიმძლავრე და საწოლფონდის დატვირთვა, რომელიც დღეს მხოლოდ 47%-ს უტოლდება, მაშინ როდესაც საერთაშორისო სტანდარტის შესაბამისად რენტაბელობის მაჩვენებელი მინიმუმ 80% უნდა იყოს. საწოლთა არასათანადო დატვირთვა ზრდის მომსახურების ხარჯს და ამცირებს ხარისხს, რადგან პატარა კლინიკების განვითარებისა და მაღალტექნოლოგიურ მოწყობილობა-დანადგარებში ინვესტიციების შესაძლებლობა დაბალია. ასევე გასათვალისწინებელია, რომ კლინიკების სიჭარბე ზრდის ადმინისტრაციულ ხარჯებს, რადგან თითოეულ საავადმყოფოს სჭირდება საკუთარი მენეჯერები, დამხმარე პერსონალი… კლინიკების სიჭარბე და დაბალი დატვირთვა ზრდის კომუნალური, ცვეთის და სხვა მსგავს ხარჯებს. ყოველივე ზემოაღნიშნული განაპირობებს მომსახურების ფასის ხელოვნურ გაზრდას.

შემდგომმა მთავრობებმა უარი თქვეს 1995 წელს შემუშავებულ ჰოსპიტალური სექტორის რეორიენტაციის გეგმაზე, რომელიც ითვალისწინებდა სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის სხვადასხვა ფორმის  კონკურენციას. ასევე ამოღებულ იქნა 1995 წელს შექმნილი სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები, რომლებიც აგებული იყო მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფებით დაფინანსების მეთოდზე (DRG). ამ მხრივ, სასურველი იქნებოდა ჯანდაცვის სამინისტროს შეესწავლა ჰოსპიტალური რეფორმების 1995-2003 წლების საქართველოს გამოცდილება.

რეკომენდაციები

ხარისხიანი და ხარჯეფექტიანი სერვისის მიღების ერთ-ერთი მექანიზმია ქვეყანაში აქტიური შესყიდვისა და სამედიცინო დაწესებულებების სელექციური, ანუ შერჩევითი კონტრაქტირების მექანიზმების დანერგვა. იგი გულისხმობს, რომ სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამის განსახორციელებლად კონტრაქტი იდება იმ სამედიცინო დაწესებულებებთან, რომლებიც ფუნქციონირებენ განსაზღვრული სტანდარტებით. საქართველოში სამედიცინო დაწესებულებების სელექციური კონტრაქტირება სამშობიარო სახლებიდან დაიწყო. აუცილებელია სელექციური კონტრაქტირების დანერგვა სხვა პროფილის სამედიცინო დაწესებულებებშიც.

ჯანდაცვის ხარჯების შეკავებაზე გავლენას ახდენს სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების ანაზღაურების შედეგზე დაფუძნებული დაფინანსების მეთოდების დანერგვა: გლობალური ბიუჯეტი, დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფები (DRG). ამ დროს მცირდება სამედიცინო დაწესებულებისა და პერსონალის უარყოფითი სტიმული, დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციისა და ძვირად ღირებული პროცედურების დანიშვნის ხარჯზე გაზარდოს თავისი შემოსავლები.

მიზანშეწონილია ქვეყანაში სოციალური დაზღვევის განვითარების ხელშეწყობა, სადაც პასუხისმგებლობა ჯანმრთელობაზე თანაბრად და სამართლიანად გადანაწილდება სახელმწიფოზე, დამქირავებელსა და დაქირავებულზე. სოციალური დაზღვევის სისტემა უკეთ უზრუნველყოფს ხარჯების შეკავებას და სისტემის გამჭვირვალობის ამაღლებას. სოციალური დაზღვევის სისტემა ხელს უწყობს ნებაყოფლობითი დაზღვევის შევსებითი ფორმების განვითარებას. იგი გულისხმობს სამედიცინო დახმარების იმ სახეების დაფინანსებას, რომლებიც საერთოდ არ შედის საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, ან შედის, მაგრამ დამატებითი დაზღვევით პაციენტს სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების თავისუფალი არჩევის უფლება აქვს, რაც ზრდის სერვისების სწრაფ ხელმისაწვდომობას (მაგალითად, გეგმური სამედიცინო დახმარების ან სპეციალისტთან კონსულტაციის რიგგარეშე ჩატარება). ამ დროს კერძო სამედიცინო დაზღვევის კომპანიები დაზღვეულებს სთავაზობენ როგორც მაღალი ხარისხით მომსახურებას, აგრეთვე მომსახურების განსაკუთრებულ პირობებს (ცალკე, კეთილმოწყობილ პალატაში მკურნალობა, რომელსაც აქვს ტელევიზორი და სხვა).

ქვეყანაში მოქმედი სამედიცინო განათლების სისტემა (დიპლომამდელი განათლება, რეზიდენტურა, უწყვეტი სამედიცინო განათლება და პროფესიული განვითარება) საჭიროებს შემდგომ რეფორმირებას, რათა მოხდეს ჯანდაცვის სექტორში ქვეყნის საჭიროებებიდან გამომდინარე, ექიმების ახალი ნაკადის დაბალანსება და ექთნების როლის ამაღლება.

საჭიროა საკუთრების სხვადასხვა ფორმების, როგორც სახელმწიფო, მუნიციპალური, კერძო მოგებიანი, ასევე არამოგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციებისა და კერძო-სახელმწიფო პარტნიორობის მოდელის განვითარების ხელშეწყობა. ამით გაიზრდება სამედიცინო ორგანიზაციების საკუთრების ფორმებს შორის კონკურენცია, რაც ხელს შეუწყობს პაციენტის მიერ მისთვის სასურველი, ფინანსურად ხელმისაწვდომი სამედიცინო დაწესებულების არჩევის შესაძლებლობას, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლებას და ჯანდაცვის ხარჯების შეკავებას.

რესურსების ხარჯთეფექტიანად გამოყენების უმთავრესი მექანიზმია ქვეყანაში გამართული პირველადი ჯანდაცვის სისტემის განვითარება და ამ სერვისებზე მოთხოვნილების გაზრდა, რადგან ასეთ სისტემაში განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა პრევენციული სერვისების მიწოდებას. პრევენციული ღონისძიებები უფრო ნაკლებხარჯიანია, ვიდრე დაავადებათა მკურნალობა, რადგან გაცილებით იაფია დაავადებათა თავიდან არიდება ან მისი განვითარების ადრეულ ეტაპზე აღმოფხვრა, ვიდრე უკვე ჩამოყალიბებული დაავადებების მკურნალობა. ამ მხრივ, უდიდესი მნიშვნელობა ენიჭება ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვის სისტემის განვითარებას, რადგან პრევენციული ღონისძიებები ტარდება პირველადი ჯანდაცვის დონეზე.

საქართველოს მოქალაქეები იმსახურებენ მაღალი ხარისხის, კვალიფიციური სამედიცინო დახმარების მიღების უფლებას, რომელიც საქართველოს კონსტიტუციითაა გარანტირებული. დღეს ჯანდაცვის სექტორში მიმდინარე ცვლილებები უფრო ფრაგმენტულ ხასიათს ატარებს. საჭიროა ჯანდაცვის სექტორის რეფორმებისადმი სისტემური მიდგომა, რაც გულისხმობს ჯანდაცვის სახელმწიფო დაფინანსების მოცულობის გაზრდას, თანამედროვე ტექნოლოგიების დანერგვის ხელშეწყობას, სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შედეგზე დაფუძნებული დაფინანსების მეთოდების დანერგვას, სამედიცინო პერსონალის პროფესიული დონის ამაღლებას, სამედიცინო მომსახურების შეფასების ინდიკატორების შექმნას, ხარჯების შეკავების ეფექტიანი მექანიზმების დანერგვას.

გამოყენებული ლიტერატურა

• გამყრელიძე ა, ათუნი რ, გოცაძე გ, მაკლეჰოსი ლ. ჯანმრთელობის დაცვის სისტემები გარდამავალ პერიოდში. საქართველო. ჯანდაცვის სისტემების ევროპის ობსერვატორია. 2002.
• ვერულავა, თ. (2014). რეგულირებადი კონკურენტული სადაზღვევო მოდელის ევროპული გამოცდილება და საქართველოს რეფორმები. საერთაშორისო სამეცნიერო კონფერენციის „ეკონომიკისა და ეკონომიკური მეცნიერების განვითარების აქტუალური პრობლემები“ მასალების კრებული. ივანე ჯავახიშვილის სახელობის თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტი, 323-326.
• ვერულავა თ., ჯორბენაძე ა. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის განვითარების პირველი ნაბიჯები დამოუკიდებელ საქართველოში. ეკონომიკა და ბიზნესი. 2022;1.
• ზოიძე ა, გზირიშვილი დ, გოცაძე გ. საავადმყოფოების დაფინანსების კვლევა. საერთაშორისო ფონდი „კურაციო“. თბილისი, 1999.
• საქართველოს ჯანმრთელობის დაცვის განვითარების სტრატეგიული გეგმა (2000-2009). თბილისი, 1999.
• ჯანმრთელობის დაცვა, საქართველო, 1999, სტატისტიკური ცნობარი. სამედიცინო სტატისტიკისა და ინფორმაციის ცენტრი, თბილისი, 2001.
• ჯორბენაძე ა. „როგორ იქმნებოდა ჯანმრთელობის დაცვის ახალი სისტემა : 1993-1997 წლები. წიგნი I. 2021.
• ჯორბენაძე ა, ვერულავა თ. ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევა საქართველოში: განვითარების ბარიერები. ეკონომიკა და ბიზნესი. 2021; 13 (2).
• ჯორბენაძე ა, ვერულავა თ. დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (DRG) საავადმყოფოს დაფინანსების მეთოდი და 1995 წლის ჯანდაცვის რეფორმები. ეკონომისტი. 2021; XVII (4): 31-41.
• ჯორბენაძე ა, ვერულავა თ. სამედიცინო განათლების რეფორმა საქართველოში: გამოცდილება, მომავლის ხედვა. საქართველოს მეცნიერებათა ეროვნული აკადემიის მაცნე. ისტორიის, არქეოლოგიის, ეთნოლოგიისა და ხელოვნების ისტორიის სერია. 2021; 2.
• Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance. Open University Press, European Observatory on Health Systems and Policies series. 2005.
• Gzirishvili D, Mataradze G. Healthcare Reform in Georgia. 1998, Tbilisi: United Nations Development Programme Georgia Country Office
• Grielen S.J., Boerma W.G.W. & Groenewegen P.P. Unity ordiversity? Task profiles of general practitioners in Central andEastern Europe. European Journal of Public Health 2000;10, 249-254.
• Jorbenadze A, Zoidze A, Gzirishvili D, Gotsadze G. “Health Reform and Hospital Financing in Georgia”. Croatian Medical Journal. Vol 15. Zagreb, Croatia. 1998
• Roeder FC, Urushadze A, Bendukize K, Tanner MD, Given C. Healthcare Reform in the Republic of Georgia: A Healthcare Reform Roadmap for Post-Semashko Countries and Beyond, CreateSpace Independent Publishing Platform. 2014.
• Verulava T. Jorbenadze A. Development of Social Health Insurance in Georgia: Challenges and Lessons. Bulletin of the Georgian National Academy of Sciences. 2022;16(1):127-133. doi:10.5114/fmpcr.2022.113017.
• Verulava T, Jorbenadze A. Context and issues of social health insurance introduction in Georgia. Arch Balk Med Union. 2021;56(3):349-357. https://doi.org/10.31688/ABMU.2021.56.3.09.
• WHO Regional Office for Europe, Health for all database, January. 2001, WHO.