მარიამ ჯაში
გლობალური საპარლამენტო კავშირის UNITE
აღმოსავლეთ ევროპისა და ცენტრალური აზიის რეგიონის თავმჯდომარე
- რას გულისხმობს საყოველთაო ჯანდაცვა?
ბოლო ათწლეულის მანძილზე საყოველთაო ჯანდაცვა გლობალური განვითარების დიალოგში სულ უფრო მეტად პრიორიტეტული ხდება, თუმცა დღემდე დეტალურად განსაზღვრული, ყოვლისმომცველი რეკომენდაცია ან სახელმძღვანელო დოკუმენტი, თუ რას უნდა სთავაზობდნენ ქვეყნები საკუთარ მოქალაქეებს საყოველთაო ჯანდაცვის ინიციატივების ფარგლებში, არ არსებობს.
ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციისა და მსოფლიო ბანკის განმარტებებით ჯანდაცვით საყოველთაო მოცვა ნიშნავს, რომ ნებისმიერი ადამიანისთვის, ცხოვრების ნებისმიერ ეტაპზე, ხელმისაწვდომია მისთვის აუცილებელი ხარისხიანი სამედიცინო სერვისების სრული სპექტრი მნიშვნელოვანი ფინანსური ბარიერების გარეშე. აღნიშნული უნდა მოიცავდეს როგორც პრევენციულ, სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო, ისე სარეაბილიტაციო და ხანგრძლივი მოვლის პალიატიურ ინტერვენციებს. ფინანსური ხელმისაწვდომობის გარანტიები კი უნდა იცავდეს პაციენტებსა და მათ ოჯახებს სამედიცინო სერვისების მიღების შედეგად კატასტროფული, გამაღარიბებელი დანახარჯებისაგან, რამდენადაც დღემდე მსოფლიოში ყოველწლიურად 100 მილიონზე მეტი ადამიანი ღარიბდება სწორედ სამედიცინო სერვისებზე გაწეული დანახარჯების შედეგად.
საყოველთაო ჯანდაცვის განმარტება შემდგომ საფეხურზე აიყვანა 2019 წელს გაეროს მიერ მიღებულმა დეკლარაციამ, რომელიც ერთ-ერთი ყველაზე ფართოდ რეფერირებადი შეთანხმებაა აღნიშნულ თემაზე. დეკლარაცია საერთაშორისო თანამეგობრობას სთავაზობს საზოგადოებრივი ჯანდაცვისა თუ კლინიკური ინტერვენციების გარკვეულ ჩამონათვალს, რომელთა ხელმისაწვდომობა უმთავრეს პრიორიტეტებად არის მიჩნეული. აქვე სიამოვნებით აღვნიშნავ, რომ გაეროს 2019 წლის საყოველთაო ჯანდაცვის დეკლარაციის შემუშავებას კოორდინაციას უწევდა საქართველო ტაილანდთან ერთად.
დაბოლოს, საყოველთაო ჯანდაცვის გავლენა სცდება მხოლოდ სამედიცინო სფეროს და საერთაშორისო დიალოგში სიღარიბის აღმოფხვრისა და ეკონომიკური კეთილდღეობის გზაზე მნიშვნელოვან კომპონენტად განიხილება. COVID-19-ის პანდემიის ფონზე კი, მსოფლიო მასშტაბით ბევრად უფრო ნათელი გახდა, თუ რამდენად მნიშვნელოვანია ჯანდაცვის საყოველთაო ხელმისაწვდომობა და რა გავლენას ახდენს ჯანდაცვის სფეროს კრიზისი ეკონომიკის სხვა დარგების სტაბილურობასა და განვითარების პერსპექტივებზე.
- ქვეყნები, რომლებმაც დანერგეს ჯანდაცვით საყოველთაო მოცვის ინიციატივები
დღეისათვის მსოფლიოს 70-ზე მეტი ქვეყანა ნერგავს საყოველთაო ჯანდაცვის სრულ ან შეზღუდულ პაკეტს. მათ შორის ნათლად იკვეთება ეკონომიკური თანამშრომლობისა და განვითარების ორგანიზაციის (OECD) 22 ქვეყნის წარმატებული გამოცდილება (მათ შორის იაპონიის, საფრანგეთის, გერმანიის), რომლებმაც რეალურად შეძლეს გეოგრაფიულად და ფინანსურად ხელმისაწვდომი ხარისხიანი ჯანდაცვის მომსახურების ფართო სპექტრის მიწოდება თითოეული მოქალაქისათვის. ბიო-სამედიცინო მეცნიერებებში ინოვაციებისა და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ცვლადი მოთხოვნების პარალელურად საყოველთაო ჯანდაცვის ინიციატივები წარმატებულ ქვეყნებშიც კი ეტაპობრივად ფართოვდება და უმჯობესდება.
აქვე აღსანიშნავია სხვადასხვა გეოგრაფიულ რეგიონში 20-ზე მეტი დაბალი და საშუალო შემოსავლის ქვეყანა (მ.შ. ტაილანდი, ყირგიზეთი, ტუნისი), რომლებმაც ბოლო 20 წლის მანძილზე გადადგეს მნიშვნელოვანი ნაბიჯები საყოველთაო ჯანდაცვის დანერგვის გზაზე, მიაღწიეს ხელშესახებ წარმატებებსაც, თუმცა დღემდე ვერ შექმნეს სისტემა, რომელიც სრულად უზრუნველყოფდა სერვისების ფართო სპექტრის ხელმისაწვდომობას პაციენტების მიერ პირდაპირ, ჯიბიდან გადახდილი დანახარჯების მაღალი მაჩვენებლების გარეშე. საქართველოს მაგალითიც სწორედ ამ მეორე ჯგუფის ქვეყნებში უნდა განვიხილოთ.
- საქართველოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის წინაპირობები და პაკეტი
საქართველომ საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა 2013 წლის თებერვალში დაიწყო, იმ პირობებში, როდესაც ქვეყნის 3.7 მილიონი მოქალაქიდან მხოლოდ 1.9 მილიონს ჰქონდა მოქმედი სამედიცინო დაზღვევა, მათ შორის 1.6 მილიონს – სახელმწიფო პროგრამების, ხოლო 300 ათასზე მეტს – კერძო სადაზღვევო სქემების ფარგლებში. სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული მიზნობრივი სამედიცინო დაზღვევის პაკეტით სარგებლობის უფლება ჰქონდათ მხოლოდ 6 წლამდე ასაკის ბავშვებს, საპენსიო ასაკის მოქალაქეებს, შშმ პირებსა და პედაგოგებს.
შესაბამისად, საქართველოს მოსახლეობის თითქმის ნახევარს არ ჰქონდა წვდომა ბაზისურ გადაუდებელ სამედიცინო სერვისზეც კი. ამავე მოცემულობას ადასტურებდა 2012 წელს გაეროს მიერ ჩატარებული კვლევა, რომლის მიხედვითაც ქვეყანაში მცხოვრები ოჯახების 80%-ში სამედიცინო დაზღვევა არ ჰქონდა ოჯახის ყველა წევრს. ამასთანავე, ჯანდაცვაზე (მ.შ. მედიკამენტებზე) პაციენტების მიერ ჯიბიდან გადახდები 70%-ს აჭარბებდა და საქართველოში მცხოვრები ოჯახების 9% პირდაპირი მნიშვნელობით ღარიბდებოდა სამედიცინო მომსახურებაზე გაწეული კატასტროფული დანახარჯების შედეგად.
ამდენად, 2012 წელს ქვეყნის წინაშე მდგარი მთავარი ამოცანა იყო, თითოეული მოქალაქისათვის შექმნილიყო პრიორიტეტულ სამედიცინო სერვისებზე წვდობის ბაზისური გარანტიები. საქართველოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის დაწყების მთავარი წინაპირობა და გადამწყვეტი ფაქტორი კი რეალური პოლიტიკური ნება აღმოჩნდა. კერძოდ, 2012 წლის არჩევნების შედეგად ხელისუფლებაში მოსული პოლიტიკური პარტიის („ქართული ოცნების“) საარჩევნო პროგრამის უმთავრესი პრიორიტეტი იყო საყოველთაო ჯანდაცვის უზრუნველყოფა, არჩევნების შემდგომ კი პირველივე წელს მთავრობამ უზრუნველყო ჯანდაცვის სექტორში სახელმწიფო საბიუჯეტო დაფინანსების უპრეცედენტო ზრდა სწორედ საყოველთაო ჯანდაცვის ამოქმედების მიზნით.
რაც შეეხება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მიერ შეთავაზებულ პაკეტს, 2013 წლის ივლისისათვის საქართველოს თითოეული მოქალაქე უზრუნველყოფილი იყო პირველადი ჯანდაცვის ბაზისური პაკეტით, ამბულატორიულ და ჰოსპიტალურ დონეზე გადაუდებელი სამედიცინო დახმარებით, გეგმიური ქირურგიული ინტერვენციების, ონკოლოგიური დაავადებების მართვისა და ორსულობასა და მშობიარობასთან დაკავშირებული სამედიცინო მომსახურებით. პაციენტთა სოციალური სტატუსის გათვალისწინებით აღნიშნული სერვისები ფინანსდებოდა სრულად ან სახელმწიფოს მხრიდან 50-90%-იანი თანადაფინანსებით. პარალელურად, ქვეყანაში უწყვეტად გაგრძელდა დამატებით 17 დამოუკიდებელი ე.წ. ვერტიკალური პროგრამა, რომლებიც კონკრეტულ მიზნობრივ ჯგუფებს სთავაზობდა აივ/შიდსის, ტუბერკულოზის, დიაბეტისა და სხვა შერჩევითი დაავადებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისათვის განსაზღვრულ მომსახურებას. აღნიშნულ ჩამონათვალს 2015 წლიდან დაემატა C ჰეპატიტის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის პროგრამაც, რომელმაც აშშ მთავრობისა და Gilead Science Inc.-ის ერთობლივი თანამშრომლობით უფასო გახადა ძვირადღირებული ანტივირუსული მკურნალობა. ოპერატიული პრობლემების გამო, სამწუხაროდ, დღემდე ვერ დასრულდა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ყველა ვერტიკალური პროგრამის ინტეგრაცია, რაც იქნებოდა როგორც ლოგიკური, ასევე უფრო ხარჯთეფექტური.
2013 წლისათვის საყოველთაო ჯანდაცვის პაკეტის მიღმა რჩებოდა მაღალი ღირებულების სერვისების სპექტრი, მათ შორის ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია (რომელიც საქართველოში მხოლოდ 2016 წლიდან დაინერგა), გეგმიური ენდოპროტეზირება (უფროსი ასაკის მოსახლეობაში ძვალ-სახსროვანი დაავადებების მნიშვნელოვანი ტვირთის მიუხედავად), სტომატოლოგიური, სარეაბილიტაციო და კოსმეტიკური ქირურგიის ინტერვენციები.
შესაბამისად, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამამ ერთი მხრივ უნივერსალური გახადა თითოეული მოქალაქის წვდომა მთელ რიგ ამბულატორიულ და სტაციონარულ სერვისზე, თუმცა საშუალო შემოსავლის დონის ქვეყნის საბიუჯეტო შესაძლებლობების გათვალისწინებით, საქართველო კვლავაც სამედიცინო მომსახურების შეზღუდულ სპექტრს სთავაზობდა მოსახლეობას.
- საქართველოს საყოველთაო ჯანდაცვის წარმატებული ასპექტები
2013 წლის ინიციატივით, საქართველომ უზრუნველყო სამედიცინო სერვისებზე (როგორც პირველად, ასევე გადაუდებელ და ჰოსპიტალურზე) წვდომის გაუმჯობესება, რაც დასტურდება აღნიშნული მომსახურების გამოყენების მზარდი მაჩვენებლით. დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრის ყოველწლიურ ანგარიშებზე დაყრდნობით, 2012-2017 წლებში საქართველოში პირველადი ჯანდაცვის მომსახურების მოხმარება 100 სულ მოსახლეზე 2.3-დან 3.5-მდე გაიზარდა, ხოლო ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელი 11.3-დან 14.2-მდე.
ჯანდაცვის ეროვნული ანგარიშების თანახმად, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედებიდან 5 წელიწადში, ქვეყნის მასშტაბით პაციენტების მხრიდან პირდაპირი, ჯიბიდან გადახდები 25%-ით შემცირდა (2012 წელს 73.4%-დან 54.7%-მდე 2017 წელს).
ჯანდაცვის მომსახურების ხელმისაწვდომობის ზრდას ადასტურებს გაეროს ბავშვთა ფონდის (UNICEF) მოსახლეობის კეთილდღეობის კვლევის შედეგებიც. 2015-2017 წლებში საგრძნობლად (43.1%-დან 22.3%-მდე), შემცირდა შინამეურნეობების წილი, სადაც ოჯახის რომელიმე წევრს დასჭირდა სამედიცინო მომსახურება და აღნიშნული სერვისი არ იყო ფინანსურად ხელმისაწვდომი.
სამედიცინო სერვისებზე ხელმისაწვდომის ზრდა არამხოლოდ ჯანდაცვის სექტორის ანგარიშებით მტკიცდება. ეროვნული დემოკრატიული ინსტიტუტის (NDI) გამოკითხვებშიც კი 2016 წლიდან ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობა აღარ ფიგურირებდა მოსახლეობის მიერ დასახელებული პრობლემების პირველ სამეულში.
2013 წლიდან ჯანდაცვის სექტორში სახელმწიფო დაფინანსების მნიშვნელოვანმა ზრდამ იმ გარემოში, სადაც ამბულატორიული და სტაციონარული სერვისების მიმწოდებლების 85%-ზე მეტი კერძო სექტორის საკუთრებასა და მართვაშია, სტიმული მისცა კერძო ინვესტიციების გაზრდასაც. როგორც მცირე და საშუალო, ისე მსხვილი ბიზნესის წარმომადგენლები საჯარო განცხადებაში აფიქსირებდნენ რეინვესტიციის პროექტებს და მათი კომპანიების მართვაში მყოფი კლინიკების ინფრასტრუქტურული თუ საკადრო რესურსების ზრდას. სამწუხაროდ, მიზნობრივი კვლევები აღნიშნული დინამიკის შესასწავლად არ ჩატარებულა და მხოლოდ ფრაგმენტულ განცხადებებსა და ზოგად ტენდენციებზე შეგვიძლია საუბარი.
დაბოლოს, საყოველთაო ჯანდაცვის არსებული მოდელის უდავოდ დადებითი მხარე იყო პაციენტის არჩევანის თავისუფლება. ქვეყნის მასშტაბით ნებისმიერ პირს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში დაგეგმილი მომსახურების მისაღებად შეეძლო აერჩია მისთვის სასურველი პოლიკლინიკა/ამბულატორია თუ ჰოსპიტალი.
- ბარიერები, რომელთა წინაშეც აღმოჩნდა საქართველოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა
პოლიტიკური დეკლარაციის პარალელურად ამოქმედებულმა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამამ 2013 წლიდან გააუმჯობესა მოსახლეობის ფართო ფენებში ჯანდაცვის სერვისებზე წვდომა. თუმცა, პროგრამის ამოქმედებას უნდა მოჰყოლოდა სისტემური რეფორმები, რომლებიც, ერთი მხრივ, გააუმჯობესებდა სამედიცინო სერვისების ხარისხს და მეორე მხრივ, უფრო ხარჯთეფექტურს გახდიდა ჯანდაცვაში სახელმწიფო თუ კერძო სექტორის ინვესტიციებს.
ხარისხთან დაკავშირებული რეფორმა, რომელიც პაციენტთა ჯანმრთელობის გამოსავლებზე -კლინიკურ შედეგებზე იქნებოდა ორიენტირებული, ვერ დაინერგა. დღემდე საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ზედამხედველობა, მონიტორინგი და შეფასება ძირითადად სერვის-პროვაიდერებსა და სოციალური მომსახურების სააგენტოს შორის ფინანსური ანგარიშგების დოკუმენტებსა და პროცესუალურ, არაკლინიკურ ინდიკატორებზეა დამყარებული. გამონაკლისია დედათა და ბავშვთა ჯანდაცვის სფეროში განხორციელებული პერინატალური სერვისების რეგიონალიზაციისა და ხარისხის უზრუნველყოფის პროგრამა და საერთაშორისო ორგანიზაციების მიერ მხარდაჭერილი ინდივიდუალური პროგრამები (იმუნიზაცია, აივ/შიდსი, ტუბერკულოზი, მალარია, C ჰეპატიტი). აღნიშნულის მიზეზი საერთაშორისო ორგანიზაციების (The GAVI Alliance, The Global Fund, Gilead Science Inc.) გრანტების ფარგლებში გათვალისწინებული სტანდარტიზებული შედეგობრივი მატრიცებია და ასევე აღნიშნული საერთაშორისო პროგრამების მონიტორინგისა და შეფასების კომპლექსური სისტემების დასანერგად გამოყოფილი სათანადო ტექნიკური და ფინანსური რესურსები.
შესაბამისად, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ხარისხი დღემდე მნიშვნელოვანი კითხვის ნიშნების ქვეშ რჩება და კონკრეტული კლინიკებისა თუ ჯანდაცვის პროფესიონალთა ინდივიდუალურ ინიციატივებზეა დამოკიდებული. ხარისხის უზრუნველყოფის სისტემის პრობლემა კიდევ უფრო მწვავეა ქვეყანაში, სადაც პაციენტის უფლებათა დაცვის ეფექტიანი მექანიზმები ჯერ არ ამოქმედებულა და სადაც მნიშვნელოვანი ჩავარდნები რჩება სამედიცინო კადრების მართვის (მ.შ. ლიცენზირებისა და უწყვეტი სამედიცინო განათლების) მიმართულებით.
მეორე უმნიშვნელოვანესი პრობლემა გახლავთ საყოველთაო ჯანდაცვის განფასების რეფორმა, რომელიც 2013 წლიდან დაწყებული მსჯელობის მიუხედავად, დღემდე არ განხორციელებულა. კერძოდ, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედებისთანავე დაიწყო დისკუსია და საერთაშორისო გამოცდილების შესწავლა სამედიცინო სერვისების განფასების ერთ-ერთი მოდელის Diagnosis-Related Groups-ის (DRG) დანერგვის მიზნით. თუმცა, სამწუხაროდ, 7 წლის შემდეგაც აღნიშნული მიმართულებით სისტემური რეფორმა ვერ დაინერგა, რაც სახელმწიფოს მხრიდან საყოველთაო ჯანდაცვაზე მუდმივად მზარდი დანახარჯების გარკვეულწილად შემაკავებელი ფაქტორი გახდებოდა.
შედეგად, ხარისხის მართვის პრობლემებთან ერთად, საყოველთაო ჯანდაცვის დანახარჯების კონტროლი პრობლემური გახდა და საქართველოს მთავრობას ყოველწლიურად უწევდა ათეულობით მილიონი ლარის დამატება სექტორში დაგროვილი გადახარჯვის დასაფარავად. ჯანდაცვის ეროვნული ანგარიშების მიხედვით, 2012-2017 წლებში ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დაფინანსება 450 მილიონიდან 1092 მილიონ ლარამდე გაიზარდა. 2017 წელს კი ჯანდაცვის უწყებას დანახარჯების შესამცირებლად საყოველთაო ჯანდაცვის დიფერენცირებული მოდელის შემოტანაც კი დასჭირდა, რამაც შეზღუდა პროგრამით გათვალისწინებული სერვისების თანადაფინანსების არეალი მოსახლეობის შედარებით მაღალი შემოსავლის მქონე ჯგუფებში.
საყოველთაო ჯანდაცვის დაფინანსების მოდელი პრობლემური აღმოჩნდა მოსახლეობის მოლოდინების პერსპექტივიდანაც. კლინიკები უარს ამბობდნენ ჯანდაცვის უწყების ერთიან საინფორმაციო პორტალზე მათ მიერ შეთავაზებული მომსახურების ღირებულების შიდა სტანდარტების სისტემურ გასაჯაროებაზე და პაციენტებისათვის უცნობი რჩებოდა კონკრეტულ სამედიცინო მომსახურებაზე მათთვის განკუთვნილი თანადაფინანსების პროცენტის განსაზღვრის ფორმულა. ამდენად, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის დაფინანსების გამჭვირვალობა დღემდე მოითხოვს გაუმჯობესებას.
ამასთანავე, ერთ-ერთი მთავარი ინდიკატორი, რომელიც განსაზღვრავს საყოველთაო ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობას, კვლავაც არასახარბიელო მაჩვენებელზეა. საქართველოში პაციენტების მხრიდან პირდაპირ, ჯიბიდან გაწეული დანახარჯები 2012-2017 წლებში მხოლოდ 54.7%-მდე შემცირდა.
მოსახლეობის ფინანსური დაცულობაც ჯანდაცვაზე გაწეული კატასტროფული დანახარჯების თვალსაზრისით ნაკლებად არის გაუმჯობესებული. ჯანმოს და UNICEF-ის ანგარიშების თანახმად, 2015-2017 წლებში საქართველოში მცხოვრები ოჯახების მესამედი (33-34%) შინამეურნეობების საერთო ხარჯების 10%-ზე მეტს მიმართავდა სამედიცინო მომსახურებაზე. ოჯახების მიერ ჯანდაცვაზე გაწეული ხარჯების ძირითადი წილი (69%) მედიკამენტებზე მოდიოდა და ჯანდაცვის უწყების პრიორიტეტებშიც შესაბამისი ყურადღება უნდა დაეთმოს წამლების ხელმისაწვდომობას რაციონალური ფარმაკოთერაპიის დანერგვის პარალელურად.
დაბოლოს, სახელმწიფო დაფინანსების გაზრდის პირობებშიც კი, საქართველო კვლავაც მცირე რესურსების ინვესტიციას ახდენს ჯანდაცვის სექტორში აღმოსავლეთ და ცენტრალური ევროპის ქვეყნებთან შედარებით. მიუხედავად იმისა, რომ 2012-2017 პერიოდში საქართველომ მთლიან შიდა პროდუქტთან (მშპ) მიმართებით ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯები გაზარდა 1.7%-დან 2.9%-მდე, მაგალითისათვის, ის კვლავაც ჩამორჩება ლიეტუვასა და ბულგარეთს, რომლებიც ჯანდაცვის სექტორში მშპ-ის 6-8% ხარჯავენ.
შესაბამისად, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა საქართველოში ვერ უზრუნველყოფს მოსახლეობისათვის პრევენციული თუ სამკურნალო მომსახურებების სრულ სპექტრს, თუკი არ მოხდა ჯანდაცვის დაფინანსების გაზრდა სახელმწიფო რესურსებით ან/და კერძო სექტორის უფრო მეტად ჩართულობით, მათ შორის კერძო სადაზღვევო პროგრამების ხელშეწყობით.
- რეკომენდაციები – რა ნაბიჯები უნდა გადაიდგას?
როგორც აღვნიშნეთ, უმთავრეს პრიორიტეტულ ნაბიჯებს შორის გასატარებელია სამედიცინო სერვისების ხარისხის ერთიანი მართვისა და განფასების რეფორმები. აღნიშნულის გარეშე საქართველო ვერ შეძლებს საყოველთაო ჯანდაცვის შედეგების შენარჩუნებასა და შემდგომ გაუმჯობესებას როგორც მოსახლეობის ჯანმრთელობის გამოსავლების, ისე ფინანსური ეფექტიანობის თვალსაზრისით.
პარალელურად, კრიტიკულად მნიშვნელოვანია, რომ გაუმჯობესდეს როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის, ასევე მთლიანად ჯანდაცვის სექტორის მმართველობის პრაქტიკა. იმ კონტექსტში, სადაც სამედიცინო სერვისის მიმწოდებლები უმეტესწილად კერძო სექტორს წარმოადგენენ, აუცილებელია სახელმწიფოსა და კერძო სექტორს შორის უწყვეტი დიალოგი. დაუშვებელია სამინისტროს ან ჯანდაცვის რომელიმე უწყების მიერ ფართო კონსულტაციებისა და მონაწილე მხარეების შინაარსობრივი ჩართულობის გარეშე ისეთი მნიშვნელოვანი გადაწყვეტილებების მიღება, როგორიც იყო 2019 წლის 520-ე დადგენილება, რომელმაც მნიშვნელოვნად შემცირებული დაფინანსებით რისკის წინაშე დააყენა კარდიოქირურგიული ინტერვენციებისა და სარეანიმაციო სერვისების ხარისხი და, შესაბამისად, პაციენტთა ჯანმრთელობა.
რამდენადაც კრიტიკულად არ უნდა ვაფასებდეთ საქართველოს ჯანდაცვის სექტორში მოქმედი პროფესიული ასოციაციების საქმიანობას, უაღრესად მნიშვნელოვანია, რომ მათი აქტიური ჩართულობით ხდებოდეს სამედიცინო სერვისების სტანდარტებისა თუ ხარისხის გაუმჯობესების რეფორმების შემუშავება და განხორციელება.
საქართველომ მნიშვნელოვანი გამოცდილება დააგროვა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში, მაგრამ პრაქტიკულად არ არსებობს ჩვენი ქვეყნის გამოცდილების დამოუკიდებელი შეფასებები. ფრაგმენტულად ვხვდებით ჯანდაცვის ეროვნულ ანგარიშებს, ჯანმოს, აშშ სააერთაშორისო განვითარების სააგენტოსა (USAID) და სხვა პარტნიორთა მიერ დოკუმენტირებულ მასალებს, თუმცა სამეცნიერო და ოპერატიული კვლევების მონაცემები საქართველოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის 7-წლიანი გამოცდილების გათვალისწინებით არასაკმარისია. ჯანდაცვის უწყება დაუყოვნებლივ უნდა შეუდგეს პროგრამის გამოცდილების კომპლექსურ შეფასებას – როგორც დადებითი, ასევე უარყოფითი მხარეების სისტემურ წარმოჩენასა და მსჯელობას, თუ როგორ უნდა მიაღწიოს ქვეყანამ საყოველთაო ჯანდაცვის საბოლოო მიზნებს.
- დასკვნითი მსჯელობა
საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედებამ 2013 წლიდან მნიშვნელოვნად გაზარდა საქართველოს მოსახლეობის ხელმისაწვდომობა როგორც პირველად, ასევე გადაუდებელ და სტაციონარულ სერვისებზე, ¼-ით შემცირდა პაციენტთა მხრიდან გაწეული დანახარჯები და ფინანსური რესურსების მნიშვნელოვანმა ზრდამ ხელი შეუწყო კერძო სექტორში ინვესტიციებსა და რეინვესტიციებს. პროგრამა, რომელმაც მოსახლეობის თითქმის ნახევარს მისცა ბაზისურ სამედიცინო სერვისებზე წვდომის გარანტიები, უდავოდ წინგადადგმული ნაბიჯია.
თუმცა, საყოველთაო ჯანდაცვა დგას მნიშვნელოვანი სისტემური პრობლემებისა და ფინანსური მდგრადობის რისკების წინაშე. ქვეყანაში კერძო სექტორის, აკადემიის, პროფესიული ასოციაციებისა და საერთაშორისო პარტნიორების ჩართულობით დაუყოვნებლივ უნდა წარიმართოს კომპლექსური მსჯელობა მრავალწლიან სტრატეგიულ და ოპერატიულ გეგმებზე, რომლებიც გაითვალისწინებს როგორც დაფინანსებისა და ხარისხის კონტროლის, ასევე საკადრო რესურსების მართვისა და სხვა სისტემურ რეფორმებს.
33 კომენტარი
მადლობა ავტორს ამ დიდი (მნიშვნელობითა და მრავალფეროვნებით) თემის ასე კომპაქტურად და სტრუქტურულად საინტერესო ფორმატში წარმოდგენისთვის.
სანამ არსობრივ საკითხებზე გავმართავთ მსჯელობას, მგონია, აჯობებს, ჯერ რამდენიმე ტერმინი ან ფრაზა დავაზუსტეთ გაუგებრობის თავიდან ასაცილებლად. ამიტომაც, რამდენი კითხვას დავსვამ დასაზუსტებლად მომდევნო კომენტარებში.
დიდი მადლობა დავით ასეთი შეფასებისა და საინტერესო კითხვებისათვის. კონკრეტულ კითხვებზე პასუხს გწერთ ქვემოთ.
„ქვეყნის 3.7 მილიონი მოქალაქიდან მხოლოდ 1.9 მილიონს ჰქონდა მოქმედი სამედიცინო დაზღვევა, მათ შორის 1.6 მილიონს – სახელმწიფო პროგრამების, ხოლო 300 ათასზე მეტს – კერძო სადაზღვევო სქემების ფარგლებში“
გსურდათ ხაზი გაგესვათ საკუთრებისთვის ფორმისთვის, როცა მიუთითეთ „კერძო სადაზღვევო“?
ამ კონტექსტში შეიძლებოდა თუ არა ისეთი ტერმინის გამოყენება, როგორიცაა „ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევა“ (მაგალითად, System of Health Accounts 2011 ჩარჩოს და კლასიფიკატორების თანახმად)?
ტერმინი „ნებაყოფლობითი“ უკეთ ხომ არ გადმოსცემდა სათქმელის არსს (განსაკუთრებით საყოველთაო ჯანდაცვის გადმოსახედიდან)?
პასუხი: საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედების შემდეგ კერძო სადაზღვევო სექტორის მიერ შემოთავაზებულ პროგრამებში ჩართვა რეალურად გახდა ნებაყოფლობითი, რამდენადაც სახელმწიფო დაფინანსების ფარგლებში საყოველთაო ჯანდაცვის კონკრეტულ პაკეტზე წვდობა მიეცა თითოეულ მოქალაქეს და დამატებითი სერვისების მისაღებად უკვე შესაბამისი პირები მიმართავდნენ ნებაყოფლობითად კერძო სადაზღვევო კომპანიებს. რაც შეეხება 2012 წლის ბოლოს-2013 წლის დასაწყისის მოცემულობას, მხოლოდ კონკრეტულ ჯგუფებზე (მაგ. საპენსიო ასაკის მოქალაქეებზე) ვრცელდებოდა სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამა, ხოლო მოსახლეობის დანარჩენ ჯგუფებს შეეძლოთ ესარგებლათ კერძო კომპანიების მიერ შემოთავაზებული პაკეტებით. აღნიშნულ სადაზღვევო სქემებში ჩართვა de iure ნებაყოფლობითი იყო, თუმცა რეალობა ხშირ შემთხვევაში კორპორატიულ სადაზღვევო სქემებში ჩართვის სავალდებულო ელემენტს მოიცავდა. ამდენად, System of Health Accounts 2011 ჩარჩოს და კლასიფიკატორების თანახმად თეორიულად ეს გულისხმობდა „ნებაყოფლობით სამედიცინო დაზღვევას“, თუმცა არ ვარ დარწმუნებული, რომ „ნებაყოფლობითობა“ ყველა შემთხვევაში იყო გარანტირებული. ამდენად დაკონკრეტებისაგან თავი შევიკავე და უბრალოდ გავმიჯნე საჯარო და კერძო სექტორის მიერ შემოთავაზებულ სადაზღვევო სქემებში ჩართული მოსახლეობის რაოდენობა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედებამდე.
კითხვა დასაზუსტებლად №2
„შესაბამისად, საქართველოს მოსახლეობის თითქმის ნახევარს არ ჰქონდა წვდომა ბაზისურ გადაუდებელ სამედიცინო სერვისზეც კი“
იქნებ დავაზუსტოთ: „თითქმის ნახევარს არ ქონდა წვდომა“ ნიშნავს რას:
ა) ყოველ მეორეს საქართველოში ჭირდებოდა მომსახურება, მაგრამ არ მიესვლებოდა (ვერ მიიღო)? თუ
ბ) ყოველ მეორეს თავად მოუწევდა ხარჯების სრულად დაფარვა, რომ დასჭირებოდა და მიეღო სამედიცინო მომსახურება.
3.7 მილიონი მოსახლეობიდან მხოლოდ 1.9 მილიონი (52%-მდე) იყო დაზღვეული. შესაბამისად 48%-ს თავად უწევდა ხარჯების სრულად დაფარვა. შეგვიძლია დავაზუსტოთ ბლოკში, თუკი ორაზროვნად იკითხება ჩანაწერი.
გმადლობ მარიამ განმარტებისთვის! გეთანხმები, რომ ასეთი დაზუსტება უფრო სამართლიანად ასახავს რეალობას.
კითხვა დასაზუსტებლად №3
„ამდენად, 2012 წელს ქვეყნის წინაშე მდგარი მთავარი ამოცანა იყო, თითოეული მოქალაქისათვის შექმნილიყო პრიორიტეტულ სამედიცინო სერვისებზე წვდომის ბაზისური გარანტიები.“
იქნებ დაგვიზუსტოთ, ვისთვის პრიორიტეტული? არ რა ნიშნით პრიორიტეტული?
პრიორიტეტული როგორც ადამიანის ფუნდამენტური უფლების (ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობის), ისე ავადობის ტვირთისა და პოლიტიკური დღის წესრიგის თვალსაზრისით.
გმადლობ მარიამ!
„ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობის“ ფუნდამენტურ უფლების რაგნში მოხსენებესთან დაკავშირებით ვერ დაგეთანხმები:
ადამიანის უფლებების საყოველთაო დეკლარაცია აღიარებს ცხოვრების დონეს, რომელიც „აუცილებელია თვითონ მისი და მისი ოჯახის ჯანრთელობისა და კეთილდღეობის შესანარჩუნებლად“ (მუხლი 25). არსად ხელმისაწვდომობა, მოცვა და მსგავსი ნახსენები არაა.
გაეროს კონვენცია განსაზღვრავს ჯანმრთელობის უფლებას (არც ჯანდაცვის, არც ხელმისაწვდომობის) – მუხლი 12, პუნქტი 1 “The States Parties to the present Covenant recognize the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health.”
ვალდებულებით ნაწილში, მე-2 პუნქკტში, იმ ჩამონათვალში, სადაც უსაზღვრავს სახელმწიფოებს, რა უნდა გააკეთონ ჯანრთელობის უფლების სარეალიზაციოდ (რადგან ის დადებითი უფლებაა, თუ ასე შეიძლება თარგმნა), ოთხი ვალდებულებიდან ერთ-ერთად მიუთებს ისეთი ვითარების შექმნას, რომ ავადმყოფობის დროს ყველა საჭირო მომსახურებას ადამიანი მიიღებს: “The steps to be taken by the States Parties to the present Covenant to achieve the full realization of this right shall include those necessary for … (d) The creation of conditions which would assure to all medical service and medical attention in the event of sickness.”.
ანუ იმის თქმა მინდა, რომ არ იქნება სწორი საყოველთაო ჯანდაცვას თუ მოცვა ავიყვანოთ უფლების რანგში. ის შეიძლება განვიხილოთ მხოლოდ ვალდებულებად (ჯანრთელობის უფლების სარეალიზაციოდ).
და კიდევ, ყველაზე საინტერესო ისაა, რომ სწორედ ბოლო, მესამე კრიტერიუმით (პოლიტიკური მიზანშეწონილობით) სახელმწიფოები, მათ შორის საქართველო, ფეხებზე იკიდებენ (არ მომერიდება ასეთი არაკადემიური ტერმინის სარგებლობა) ამ 4 ვალდებულებიდან მე-3-ს შესრულებას, რომელსაც გაცილებით, ბევრად უფრო დიდი სიკეთე მოაქვს ჯანრთელობის უფლებისთვის: (c) The prevention, treatment and control of epidemic, endemic, occupational and other diseases;
კითხვა დასაზუსტებლად №4
„ჯანდაცვის ეროვნული ანგარიშების თანახმად, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედებიდან 5 წელიწადში, ქვეყნის მასშტაბით პაციენტების მხრიდან პირდაპირი, ჯიბიდან გადახდები 25%-ით შემცირდა (2012 წელს 73.4%-დან 54.7%-მდე 2017 წელს)“
იქნებ დაგვიზუსტოთ, შემცირდა რა?
დაზუსტება: შემცირდა რა? ან, რის 73.4 პროცენტი?
თუ ეს არის ჯიბიდან გადახდების ხვედრითი წილი მიმდინარე (ე.წ. „მთლიან“) დანახარჯებში ჯანმრთელობაზე, რომელიც შემცირდებოდა თუნდაც გაზრდილი სახელმწიფო დაფინანსებით „განზავების“ ხარზე?
ჯიბიდან გადახდებში ბუნებრივია იგულისხმება ჯიბიდან გადახდების წილი (OOP) ჯანდაცვაზე მთლიანი დანახარჯებიდან. ჯანდაცვის ეროვნული ანგარიშების თანახმად აღნიშნული მაჩვენებელი შემცირდა 2012 წელს 73.4%-დან 54.7%-მდე 2017 წელს. აქვე გირთავ წყაროს. https://www.moh.gov.ge/uploads/files/2019/Failebi/02.05.19-2012-2017-geo.pdf
გმადლობ მარიამ! ანუ წილი შემცირდა. ტვირთი შემცირდა თუ არა შინამურნეობაზე, ეს მაჩვენებელი არ ზომავს.
ამიტომ, რომ არ შევივყანოთ უნებლიედ მკითვხელი შეცდომაში, მივუთითოთ, რომ ეს წილია. და თუ სახელმწიფო გაათმაგებს ბიუჯეტიდან ხარჯებს, მაშინ ჯიბიდან ხარჯების წილი ავტომატურად შემცირდება. მაგრამ ტვირთი შეიძლება იყოს იგივე, ან მეტი. განსაკუთრებით ღარიბებისთვის. როგორც სამწუხაროდ მოხდა კიდეც.
კითხვა დასაზუსტებლად №5
„საქართველოში პაციენტების მხრიდან პირდაპირ, ჯიბიდან გაწეული დანახარჯები 2012-2017 წლებში მხოლოდ 54.7%-მდე შემცირდა.“
იქნებ დაგვიზუსტოთ, ამის ფონზე, როგორ გაუმჯობესდა ფინანსური დაცულობა მოსახლეობის ყველაზე ღარიბ ფენებში?
მიუხედევად იმისა, რომ პირდაპირი ჯიბიდან გადახდები შემცირდა, ბლოგში ასევე ვსაუბრობთ ფინანსური დაცულობის დღემდე გადაუჭრელ პრობლემაზე. როგორც სტატიაში არის აღნიშნული “მოსახლეობის ფინანსური დაცულობაც ჯანდაცვაზე გაწეული კატასტროფული დანახარჯების თვალსაზრისით ნაკლებად არის გაუმჯობესებული. ჯანმოს და UNICEF-ის ანგარიშების თანახმად, 2015-2017 წლებში საქართველოში მცხოვრები ოჯახების მესამედი (33-34%) შინამეურნეობების საერთო ხარჯების 10%-ზე მეტს მიმართავდა სამედიცინო მომსახურებაზე”.
გმადლობთ (უსახელო ავტორო)!
თქვენს პასუხში არ ჩანს, ეს ტვირთი რამდენად გაიზარდა ღარიბ ფენებში, რომელთა შორის ჯანრთელობაზე დანახარჯების შემცირებას, თითქოს, ემსახურებოდა სოციალური სამრათლიანობის სურვილით თუ ჩანაფიქრით გამსჭვალული რეფორმა.
დიდი მადლობა მარიამს ამ ანალიზითვის და მსურს “საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაზე” ბლოგში აღწერილ ერთ მნიშვნელოვან საკითხს ჩემი მოსაზრება დავამატო:
საყოველთაო ჯანდაცვა გულისხმობს როგორც სამედიცინო სერვისებზე ასევე სამკურნალო საშუალებებზე (წამლებზე) ხელმისაწვდომობას. ეს უკანასკნელი მრავალ ადამიანს ჭირდება, როცა ქრონიკული დაავადება აწუხებს ადამიანს ან თუნდაც მაშინ გადაუდებელი ოპერაციის მერე ბინაზე რომ გაწერენ და ექიმი ბინაზე მისაღებ დანიშნულებას ფურცელზე რომ ჩამოუწერს. ის რომ მედიკამენტებზე ხელმისაწვდომობა მოსახლეობისთვის მნიშვნელოვანი პრობლემა იყო და შინამეურნეობების გაღარიბებას იწვევდა. 2012-2013 წლამდეც კარგად იყო ცნობილი. სამწუხაროდ საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა ფოკუსირდა მხოლოდ “სამედიცინო სერვისებზე” და შეიძლება ითქვას რომ არანაირი ყურადღება არ დაუთმო (2016 წლის არჩევნებამდე) მედიკამენტებზე ხელმისაწვდომობის პრობლემას. შესაბამისად ამ ხარჯების დაფარვა კვლავაც მოსახლეობის (მათ შორის გაჭირვებული მოსახლეობის) ტვირთად დატოვა. შესაბამისად პრობლემა, რომლიც მოსახლეობას 1993 წლიდან აწუხებდა, კვლავაც დარჩა “წარმატებული” საყოველთაო ჯანდაცვის პირობებში მოუგვარებელი.
2016 წლის მერე თითქოს იყო მცდელობა რომ ეს პრობლემა სახელმწიფოს გადაეწყვიტა, მაგრამ არ მოვყვები იმ “ჩავარდნების” ჩამოთვლას რაც ამ მცდელობას (თუ არმცდელობას) მოყვა. შესაბამისად დღეს 2021 წელია და შედეგი იგივეა – მოსახლეობა ჯიბიდან იხდის წამლის ფასს, რაც მოქალაქეების საოჯახო ბიუჯეტს კვლავაც მძიმე ტვირთად აწევს და მათი ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესებას არ ეხმარება. ანუ თავს უფლებას მივცემ რომ ვთქვა თითქმის 30 წლიანი პრობლემა გვაქვს რომელიც ბოლო 10 წლიწადშიც ვერ მოვაგვარეთ, მაშინ როდესაც ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯები თითქმის გავასამმაგეთ. ისმის კითხვა რატომ?
2021 წელს საპარლამენტო ტრიბუნიდან და მთავრობისგან გვესმის “ახალი რეფორმების მონახაზები” – სერვისის მიწოდების ნაწილში სახელმწიფო სამედიცინო დაწესებულებების როლის გაზრდა, მიჩნდება კითხვა ნუთუ მიგვაჩნია რომ მოსახლეობისთვის ჯანდაცვის პრობლემა არასაკმარისი სამედიცინო დაწესებულებებია (რომელთა პოტენციალის მხოლოდ 50%-ს ვიყენებთ), თუ პრობლემა გაძვირებული და ბევრისთვის მიუწვდომელი წამლებია, რომელთა მოგვარება ქვეყნის ერთერთი უმთავრესი პრიორიტეტი უნდა იყოს? ანუ რას ვაკეთებთ? პრობლემაზე ორიენტირებულ რეფორმებს ვგეგმავთ და ვახორციელებთ, თუ რეფორმის პრიორიტეტების არჩევის “ჩვენებური ჯიგრული” მიდგომა გვაქვს?
ამიტომ ვთვლი რომ 2013 წელს დაწყებული “საყოველთა ჯანდაცვა” ცალი თვალით ბრმა (ან მხედველობა დაქვეითებული) იყო. სამწუხაროდ მხედველობა ვერც 2016-ში ვერ აღიდგინა და დღესაც ქართული სახელმწიფო და მთავრობა საკმარის ყურადღებას არ უთმობს მედიკამენტებზე მოსახლეობის ხელმისაწვდომობის საკითხებს და მოსახლეობის ფინანსური დაცულობის უზრუნველყოფას. ცხადია რომ სახლემწიფო ბიუჯეტს ფული ყველაფრისთვის არ ეყოფა და სწორედ ამიტომ “საყოველთაობა” ეტაპობრივად, ნაბიჯ-ნაბიჯ უნდა დანერგილიყო და მოსახლეობის ფინანსურ დაცულობა უნდა ყოფილიყო პრიორიტეტი, წამლების დაფინანსების და ხარისხიანი სერვისის მიწოდების ჩათვლით და არა საჭირო თუ არასაჭირო ჰოსპიტალური თუ ამბულატორიული სერვისების უაზრო (რაოდენობრივი და არა ხარისხობრივი) ზრდა, რომლითაც დღესაც ვამაყობთ.
გიორგი, რაკი შენ მოსაზრებასთან დაკავშირებით შენ და ბლოგის ავტორსაც ორ საკითხზე გკითხავთ:
საკითხი 1
ა) არც მარიამი უსვამს ხაზს, და არ მე მახსენდება ამ ინიციატივის ავტორებს თუ მხურვალე მხარდამჭერებს ეთქვათ გარკვევით როგორ, სად ან რა მოცულობით წაადგება ჯანმრთელობაზე ბიუჯეტური სახსრების გაზრდა ჯანმრთელობას. გამოდის, რომ სახელმწიფოს ამოძრავებდა (და ამოძრავებს) „მთელ რიგ ამბულატორიულ და სტაციონარულ სერვისზე“ თითოეული მოქალაქის წვდომის გაზრდა, და არა ერის ჯანმრთელობა?
ანუ მოხმარება, და არა სიჯანსაღეში გატარებული სიცოცხლის ხანგრძლივობის ზრდა, ან ნაადრევი სიკვდილის თავიდან აცილებას იმიტომ? ასეა? მოხმარების და მიწოდების გაბერვაა რეალური მიზანი? მეჩვენება თუ ასეა?
დავით მადლობთ კითხვისთვის. შედეგებით და ფაქტებით თუ ვიმსჯელებთ ასე გამოვიდა, მოხმარება მოხმარებისთვის და არა ადამიანის და მერე მოქალაქეების (არა მხოლოდ ერის) გაჯანსაღებისთვის.
აბა მარტო ექიმთან მისვლა რას მიშველის თუ ექიმის დანიშნული წამლის ფული არ მაქვს (ასეთი მოსახლეობის მესამედია) ან თუ უნდა გავღატაკდე რომ წამალი დავლიო? მე ასე მესმის თუ მინდა რომ გამოვჯანმრთელდე, ექიმთანაც უნდა მიმესვლებოდეს, გამოკვლევებიც დამჭირდება და მერე დანიშნული მკურნალობაც უნდა ჩავიტარო (ოპერაცია იქნება, სამკურნალო პროცედურა თუ წამლის დალევა).
მახსენდება ერთი ნამდვილი ისტორია. საყოველთაო რომ გაეშვა, 2015 წელს შავებში ჩაცმული ხანდაზმული ქალბატონი, ასე 70-75 წლის იქნებოდა, შემოვიდა ჩვენს ოფისში და დახმარება ითხოვა. მისი შვილი, რძალი და 6 წლის შვილიშვილი ავარიაში მოყვა. შვილი და რძალი ადგილზე გარდაიცვალა, შვილიშვილი საავადმყოფოში მოხვდა და ექიმების მეცადინეობით გადარჩა, საყოველთაომ სრულად დააფინანსა ჰოსპიტალური მკურნალობა და ბინაზე გაწერეს და დანიშნულებაც გაატანეს. დანიშნულებაში რაც ეწერა სადღაც 400-450 ლარის ღირებულების იყო, და ნამდვილად საჭირო მედიკამენტების ჩამონათვალს შეიცავდა. ქალბატონის თვიური შემოსავალი სულ რაღაც 100-150 ლარი იყო და ამ დროს ობოლი და მარტოდარჩენილი შვილიშვილის მკურნალობას 2 კვირაში 400-450 ლარი ჭირდებოდა. რათქმაუნდა ყველა თანამშრომლის გვერდში დგომით ამ ქალბატონს დავეხმარეთ. მაგრამ ისმის კითხვა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა იყო თუ არა მორგებული ამგვარ პაციენტზე? და აქ მგონია რომ პასუხი მარტივია რომ სრულად არა, რადგან ამ პატარა ბავშვის გამოჯანმრთელებაზე კი არ იყო მორგებული, არამედ სამედიცინო შემთხვევის მხოლოდ ურგენტულ ნაწილზე. პირადად ჩემთვის ეს მაგალითი ნათლად ასახავს პროგრამის სისუსტეს რომ პროგრამა არა ერთი სამედიცინო შემთხვევის კეთილ გამოსავალზე არის ორიენტირებული არამედ მის მხოლოდ ამბულატორიულ ან ჰოსპიტალურ კომპონენტზე, რაც უმრავლეს შემთხვევაში არ არის საკმარისი.
გმადლობ გიორგი! სამწუხაროდ, თანხების ზრით დივიდენტი მიიღო ორმა დაინტერესებულმა მხარემ: სამედიცინო მომსახურების და საქონლის მიმწოდებელმა ინდუსტრიამ (დიდმა ნაწილმა), და ძალაუფლებისთვის მებრძოლმა ჯგუფმა. ჯანრთელობაზე მთლიანობაზე ეს არ აისახა, და ვერც აისახებოდა.
100-ჯერ მეტად სამწუხარო ისაა, რომ საზოგადოებას (თუ ქვეყნის ბინადრებს) ეს საერთოდ არ ადარდებს. აქემად გამომდინარე, არც ველოდები, რომ დღის წესრიგი შეიცვლება. დღეს ამის მორიგი დადასტურებაც მივიღეთ: https://www.interpressnews.ge/ka/article/645796-ekaterine-tikarazem-saqoveltao-jandacvis-sabchos-sxdoma-gamarta
საკითხი 2
როცა ვსაუბრობთ მომსახურებაზე, ან მედიკამენტებზე, ყველას ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფაზე და ვაღარებთ, რომ ფინანსურად ამას ვერ გაწვდება საქართველოს ბიუჯეტი, იყო თუ არა თავიდან არჩეული მიდგომა გამართლებული?
მიდგომა, რომელიც ითვალისწინებდა ბიუჯეტიდან მეტი და მეტი ფულის მოთხოვნას, მერე გადახდის ფორმების შეცვლას (რაზეც მარიამი საუბრობს), და მერე როცა ვერც ამას უშველის, უკვე ღია წნეხს (რეგულირების სახით), ან ფარულს (თუნდაც სახელმწიფო კონკურენციის გაზრდით), შევყავართ თუ არა ჩიხში?
თუ გვჯერა, რომ ეს მიზანი კეთილშობილურია, დაგვიანებული ხომ არა მიდგომის შეცვლა, და მეტის გაკეთება იმისთვის, რომ მოხმარება (მომსახურების იქნება ეს თუ მედიკამენტის) მკვეთრად შემცირდეს, გახდეს რაციონალური რომ ა) ბიუჯეტი გაწვდეს და ბ) ეს „უზრუნველყოფილი“ მოხმარება მაქსიმალურად წაადგეს ჯანმრთელობას უახლოეს წლებში (იმ ვარაუდით, რომ უნივერსალური წვდომა არა მოხმარებისთვის, არამედ ერთის გაჯანსაღებისთვის გვინდა, რის გულწრფელობაში, სამწუხაროდ, ეჭვი მეპარება)?
დავით აბსოლუტურად გეთანხმები. რაციონალიზაცია როგორც სერვისების ისე მედიკამენტების მოხმარების კრიტიკულად მნიშვნელოვანია. მაგრამ რაციონალიზაცია მოითხოვს არაერთ მნიშვნელოვან ნაბიჯს, რაც თავის მხრივ კომპლექსურია, არ არის მარტივად გასატარებელი. მ.შ. პჯდ რგოლის შინაარსობრივი გაძლიერება, რომ რეალურად შეასრულოს ე.წ. „კარიბჭის“ ფუნქცია; ბ. მტკიცებულებაზე დაფუძნებული მედიცინის პრინციპების სისტემური დანერგვა როგორც ამბულატორიულ, ისე სტაციონარულ სექტორში; გ. რაციონალური ფარმაკოთერაპიის იმპლემენტაცია; დ. უწყვეტი სამედიცინო სწავლება და ა.შ.
ვინ ამბობს რომ ადვილია? ადვილია ჩემი, შენი ფულის ბიუჯეტიდან ხარჯვის გაზრდა. ყველაფერი დანარჩენი, ბევრად უფრო რთულია.
რაციონალიზაციაში, პირველ რიგში, რეცეპტების სავალდებულო დანარგვას ვგულისმხობდი.
შთაბეჭდილება მრჩება, ყველა გაურბის იმის აღიარებას, რომ ეს უაღრესად სასარგებლო წამოწყება უსახელოდ დაიმარხა… მოკლედ, არ ვიმჩნევთ. რატომ ხომ არ იცი? 🙂
გეთანხმები გიორგი – სამედიცინო დაწესებულებების ინფრასტრუქტურის გაზრდა არ ნიშნავს ხარისხიანი ჯანდაცვის უზრუნველყოფას და მედიკამენტებზე ფინანსური წვდომა დღემდე უმნიშვნელოვანესი პრობლემაა (პაციენტის მხრიდან დანახარჯების 69% სწორედ წამლებზე მოდის). საბედნიეროდ, გადამდები დაავადებების სამკურნალო საშუალებები (ტუბერკულოზი, აივ, C ჰეპატიტი და სხვ.) საერთაშორისო ორგანიზაციების დაფინანსებისა და შემდგომ სახელმწიფოს მიერ აღებული გარანტიების ფარგლებში პაციენტებს პრაქტიკულად უფასოდ მიეწოდება. თუმცა ქრონიკული, არაგადამდები დაავადებების შემთხევევაში პრობლემა ვერ მოგვარდა, განსაკუთრებით გულ-სისხლძარღვთა და ონკოლოგიური დაავადებების მქონე პაციენტებისათვის. ბლოგში ვსაუბრობ მედიკამენტების წვდომის გაუმჯობესების აუცილებლობაზე მაგრამ არამხოლოდ ფინანსურ წვდომის თვალსაზრისით. თუკი არ დაინერგა როგორც პირველად ჯანდაცვაში ის ჰოსპიტალურ სექტორში რაციონალური ფარმაკოთერაპია, პრობლემა ვერ გადაიჭრება. ყველამ ვიცით, რომ ხშირ შემთხვევაში მედიკამენტების ჭარბი რაოდენობის დანიშვნა ხდება და კვლავაც ნაკლებად არის წახალისებული ე.წ. გენერიკული მედიკამენტების დანიშვნა-მოხმარება.
გეთანხმები გიორგი – სამედიცინო დაწესებულებების ინფრასტრუქტურის გაზრდა არ ნიშნავს ხარისხიანი ჯანდაცვის უზრუნველყოფას და მედიკამენტებზე ფინანსური წვდომა დღემდე უმნიშვნელოვანესი პრობლემაა (პაციენტის მხრიდან დანახარჯების 69% სწორედ წამლებზე მოდის). საბედნიეროდ, გადამდები დაავადებების სამკურნალო საშუალებები (ტუბერკულოზი, აივ, C ჰეპატიტი და სხვ.) საერთაშორისო ორგანიზაციების დაფინანსებისა და შემდგომ სახელმწიფოს მიერ აღებული გარანტიების ფარგლებში პაციენტებს პრაქტიკულად უფასოდ მიეწოდება. თუმცა ქრონიკული, არაგადამდები დაავადებების შემთხევევაში პრობლემა ვერ მოგვარდა, განსაკუთრებით გულ-სისხლძარღვთა და ონკოლოგიური დაავადებების მქონე პაციენტებისათვის. ბლოგში ვსაუბრობ მედიკამენტების წვდომის გაუმჯობესების აუცილებლობაზე მაგრამ არამხოლოდ ფინანსურ წვდომის თვალსაზრისით. თუკი არ დაინერგა როგორც პირველად ჯანდაცვაში ის ჰოსპიტალურ სექტორში რაციონალური ფარმაკოთერაპია, პრობლემა ვერ გადაიჭრება. ყველამ ვიცით, რომ ხშირ შემთხვევაში მედიკამენტების ჭარბი რაოდენობის დანიშვნა ხდება და კვლავაც ნაკლებად არის წახალისებული ე.წ. გენერიკული მედიკამენტების დანიშვნა-მოხმარება.
მადლობა მარიამს საინტერესო ბლოგისთვის და კოლეგებს საინტერესო საკითხების წამოჭრისთვის. იმედია აქ გამართული დისკუსია რეალურად წაადგება საქმეს.
მეც მაქვს რამოდენიმე საკითხი და დავამატებდი გიორგის და დათოს ჩამონათვალს.
საკითხი 1. შეიძლება ვცდები, მაგრამ ჩემი წაკითხვით (ბლოგს ვგულისხმობ), საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის დაფინანსების ერთადერთ წყაროდ მოიაზრება სახელმწიფო ბიუჯეტის სახსრები. არ მგონია რომ საქართველოს ეკონომიკის მქონე ქვეყნისთვის ეს სწორი გადაწყვეტილება იყოს. ვფიქრობ ამ მიდგომამ მიიყვანა სიტუაცია იქ სადაც ვართ დღეს (ჯანდაცვას ვგულისხმობ), გნებავთ 520-ე დადგენილება, გნებავთ სხვა ზომები, რომლებიც რეალურად ხარჯების შემცირებას ემსახურებოდა და ნაკლებად იყო მიმართული ეფექტურობის გაზრდაზე. საინტერესო იქნებოდა თქვენი აზრის მოსმენა ამ საკითხზე;
საკითხი 2. საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა ბევრი წელი ცდილობდა საწოლფონდის ოპტიმიზაციას. საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამამ ეს მცდელობა ფაქტიურად უგულებელყო (ჩემი აზრით რა თქმა უნდა), ვინაიდან პრაქტიკულად უკონტროლო გახდა ე.წ. კლინიკების გახსნის პროცესი. ვფიქრობ ამან მნიშვნელოვნად გააუარესა მომსახურების ხარისხიც. ვეთანხმები მარიამს, რომ მიუხედევად ბევრი საუბრისა, ხარისხის მართვის სისტემა არასდროს შეუქმნია ჯანმრთელობის სამინისტროს, მაგრამ ისიც ფაქტია, რომ საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამამ, შესაბამისი რეგულირების არ არსებობის გამო, მომსახურების ხარისხის გაუარესებას შეუწყო ხელი უნებლიეთ.
ქეთი მადლობა და გეთანხმები, განსაკუთრებით მე-2 საკითხში. რაც შეეხება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის დაფინანსების წყაროს, იდეა იყო ბაზისური პაკეტის შეთავაზება ყველა მოქალაქისათვის დამატებითი სერვისებისათვის ნებაყოფლობითი დაზღვევის სქემების შესაძლებლობის დატოვებით. მთავარი პრობლემა არა სახელმწიფო დაფინანსების გაზრდა იყო (რაც მშპ-თან მიმართებაში დაბალიც კი არის და ვფიქრობ აუცილებელია შემდგომი ზრდა), არამედ ამ რესურსების უფრო რაციონალური გამოყენება მ.შ. კლინიკური ეფექტურობის გაზრდაზე ფოკუსირებით.
საყოველთაო ჯანდაცვის შესახებ დისკუსიებში როგორც წესი დომინირებს ტექნიკური თემატიკა – ჯანდაცვის სექტორის დაფინანსება, სამედიცინო დახმარების ხარისხი, მოსახლეობის მოცვა, თანაბრიანობა და ა.შ. ეს გასაგებიცაა, რადგან ეს ის საკითხებია რომლებიც უშუალო გავლენას ახდენენ საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმის წარმატების ხარისხზე. სამწუხაროდ, ხშირად ყურადღების მიღმა რჩება ისეთი მნიშვნელოვანი საკითხი როგორიცაა საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმის შესახებ გადაწყვეტილების მიღების პროცესი – ანუ მისი პოლიტიკური მდგენელი.
ვინაიდან წინამდებარე სტატიაც – სხვამხრივ უდავოდ საინტერესო და ინფორმატიული – ამ ტენდენციას აგრძელებს, ვფიქრობთ სასარგებლო იქნება დისკუსიის ნაწილში ყურადღება მიექცეს საყოველთაო ჯანდაცვის პოლიტიკური ასპექტის განხილვას. მით უმეტეს საქართველოს კონტექსტში, რადგან საქართველოში განხორციელებული საყოველთაო ჯანდაცვის შესახებ პოლიტიკური გადაწყვეტილების მიღების პროცესი სამწუხაროდ იმეორებს იმ მანკიერ პრაქტიკას, რაც ჯანდაცვის რეფორმის სხვა ეტაპებზეც იჩენდა თავს.
საყოველთაო ჯანდაცვის პოლიტიკური მდგენელის ანალიზისთვის საინტერესო
მეთოდოლოგიურ ჩარჩოს გვთავაზობენ კელსალი, ჰარტი და ლოვსი (Kelsall T, Hart T, Laws E:
Political Settlements and Pathways to Universal Health Coverage, 2016). რომელსაც ისინი
პოლიტიკური მორიგების ანალიზს (Political Settlement Analysis, PSA) უწოდებენ. ამ ჩარჩოს
მიხედვით საყოველთაო ჯანდაცვის შესახებ პოლიტიკური გადაწყვეტილების მიღების
პროცესის მიხედვით ქვეყნები რამდენიმე ჯგუფად დიფერენცირდება. ამ ჯგუფებისთვის
ქართული ტერმინების მორგება რთული აღმოჩნდა, ამიტომ ბოდიშის მოხდით
ორიგინალურ ვერსიებს გთავაზობთ: Dominant-Predatory, Dominant-Developmental, Elitist-
Competitive, Inclusive-Competitive. ისინი ერთმანეთისგან მრავალი კრიტერიუმით
განსხვავდება, მაგრამ მოკლე შეჯამების სახით შეიძლება ითქვას რომ პირველი ორი
კატეგორია გულისხმობს გადაწყვეტილების მიღების უფრო ერთპიროვნულ, დომინირებულ
კონტექსტს, მეორე ორი კი უფრო პლურალისტურ და ჩართულობით გამორჩეულ
კონტექსტს.
პლურალისტურ კონტექსტში საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმის შესახებ გადაწყვეტილება მიიღება ინტენსიური, ზოგჯერ ხანგრძლივად მიმდინარე პოლიტიკური დისკუსიების შედეგად. ამ პროცესში ჯანდაცვის მინისტრს ორი მთავარი ამოცანა აქვს გადასაჭრელი: ა) დაარწმუნოს სახელმწიფოს ხელმძღვანელი და კაბინეტის სხვა წევრები მისი დარგის პრიორიტეტულობაში და ამით დაასაბუთოს დარგობრივი ბიუჯეტის გაზრდის აუცილებლობა იმაზე უფრო მეტად ვიდრე ქვეყნის მაკროეკონომიკური ზრდის ტემპია. ანუ, უნდა დაითანხმოს კოლეგა მინისტრები მისი დარგის ბიუჯეტის გაზრდაზე, სხვა დარგების ბიუჯეტის შემცირების ხარჯზე (ე.ი მაშინ როცა საყოველთაო ჯანდაცვის ძირითად რესურსად საბიუჯეტო შემოსავლებია ნაგულისხმევი; ბ) მან ასევე დამაჯერებლად უნდა დაასაბუთოს, რომ მის დარგში უკვე ჩატარებულია, ან მინიმუმ უკვე მომზადებულია ის აუცილებელი სამუშაოები, რომლებიც უზრუნველყოფს რეფორმის წარმატებულ განხორციელებას, და პირველ რიგში კი გაზრდილი საბიუჯეტო რესურსის ეფექტურად ათვისებას. გადაწყვეტილების მიღების დომინანტურ კონტექსტში ჯანდაცვის მინისტრი გათავისუფლებულია ამ ერთობ უსიამოვნო მისიისგან. ასე იყო საქართველოშიც: 2012 წლის ოქტომბერში ხელისუფლების ცვლილებამ დასაბამი მისცა 2013 წლის იანვრიდან ჯანდაცვის ბიუჯეტის თითქმის 300 პროცენტიან ზრდას, რაც საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმის განხორციელების დასაწყისად მიიჩნევა. ბუნებრივია, ახალი საბიუჯეტო წლის დაწყებამდე ორთვიან პერიოდში ვერ მოხდებოდა ვერც ჯეროვანი ტექნიკური დისკუსიის გამართვა, ვერც სისტემის მომზადება მნიშვნელოვნად გაზრდილი ფინანსური რესურსის ეფექტურად ათვისებისთვის. ანუ, იმის ნაცვლად, რომ ის პრობლემები რომლებსაც სტატიის ავტორი “ბარიერების” ქვეთავში აღწერს – წინასწარი მოსამზადებელი სამუშაოს სახით აღმოფხვრილიყო, რათა სისტემა კარგად მომზადებული დახვედროდა გაზრდილი ფინანსური რესურსის ინექციას, მათი განხორციელება ან არაპრიორიტეტულად იქნა მიჩნეული, ან არ/ვერ განხორციელდა, ვერც საყოველთაო ჯანდაცვის პირველ, ვერც მომდევნო წლებში. შედეგად მივიღეთ ის, საყოველაო ჯანდაცვის მოცვის გაზრდის მიზნით წლიდან წლამდე ხდებოდა ჯანდაცვის ბიუჯეტის მნიშვნელოვანი ზრდა, მაგრამ ხარჯების შეკავების, ხარისხის გაუმჯობესების და სხვა აუცილებელი ღონისძიებების გარეშე შემცირდა სისტემის ხარჯთეფექტურობა, და არ მოხდა მისი მთავარი გამოსავლის (ე.ი. მოსახლეობის ჯანმრთელობის სტატუსის) პროპორციული გაუმჯობესება.
კომენტარი არ უნდა იქნას აღქმული როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის კრიტიკა. ჩვენ ვაკრიტიკებთ არ პრინციპს, არამედ განხორციელების მეთოდს. სამწუხაროდ ჯანდაცვის დარგში ეს არ არის გადაწყვეტილების მიღების ერთპიროვნული, დომინანტური მეთოდის ერთადერთი მაგალითი. ამ პრობლემის ვიზუალიზაცია აუცილებელია ახლა, როცა ხელისუფლება გეგმავს ჯანდაცვის დარგის ახალი სტრატეგიის შექმნას, და ჯერ-ჯერობით არ ჩანს პროცესისთვის აუცილებელი ტექნიკური დისკუსია, რაც განხორციელების სტადიაში დიდი ალბათობით რისკების შემცველი იქნება.
„კომენტარი არ უნდა იქნას აღქმული როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის კრიტიკა. ჩვენ ვაკრიტიკებთ არ პრინციპს, არამედ განხორციელების მეთოდს“ – გეთანხმები გიორგი.
თუმცა მიჭირს პასიურად ვუცქირო, ეს პრინციპი როგორ „მთავრდება“ წვდომის (თუ ეფექტიანი მოცვის) გაზრდით, ანუ როცა სინამდვილეში ინიცატორს აინტერესებს სამომამხმარებლო აჟიოტაჟის დაკმაყოფილება (თანაც ჩემი ქვეყნის ბიუჯეტის სახსრებით) და ირიბათაც სიკეთეთე ვერ მოაქვს ერის ჯანმრთელობისთვის (აქვს მნიშვნელობა ასეთ დროს, რამდენად ტექნიკურად გამართული განხორციელების მეთოდებით ინერგება?).
ზოგიერთი ქვეყანა მოჩვენებით მაინც იბრალებს (ლოზუნგების დონეზე), რომ გააუმჯობესებს ერის ჯანრთელობას (კონკრეტული მაჩვენებლებით და სამინზნე ნიშნულებით). ზოგირეთმა ქვეყანამ, მათ შობის საქართველომ, არც კი სცადა „მიება“ საყოველთაო პროგრამა/პრინციპი ერის გამოჯანრთელებას და „ჩავიციკლეთ“ წვდომასა და მოხმარების რაოდენობრივ ზდრაზე…
ასეთი მიდგომით ამ კეთილშობილური პრინციპის დანერგვას (მის პროფანაციას) ძნელია მშვიდად უყურო … მეთანხმები? – 🙂
გიორგი, ეს აუციებელია – ამ საყოველთაოდ ცნობილი „საყოველთაო ჯანდაცვის“ შემოღების კონტექსტის ცოტა და, როგორც შენ უსვამ ხაზს, „პოლიტიკური მდგენელი“.
თუ არ მეშლება (და თუ საიდუმლოს არ ვამხელ), ამის თაობაზე ერთ-ერთი ჩვენთაგანი საინტერესო ბლოგს ამზადებს. და თუ ასეა, სიამოვნებით გავაშლი და ჩავუღრმავდები ამ თემას 🙂
გიორგი დიდი მადლობა საინტერესო რეფერენსისათვის. სამწუხაროდ, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის შემუსავების პროცესში 2012-2013 წლებში ფართო, პლურალისტური ჩართულობა გადაწყვეტილებების მიღების პროცესში ვერ მოხდა მიუხედევად პირადად ჩემი დიდი სურვილისა და მცდელობებისა – ვაღიარებ. მრავალწლიანი ხედვებისა თუ ფუნდამენტური საკითხების შეჯერების კულტურა სხვადასხვა აქტორის ჩართულობით ვერ დაინერგა და არამხოლოდ ჯანდაცვაში. პანდემიასთან ბრძოლის პროცესიც ნათელი მაგალითი იყო, თუ როგორ იყენებს ხელისუფლება კრიზისსაც კი ვიწრო-პოლიტიკური ინტერესებისთვის. COVID-19 საპასუხო ზომების შემუშავების პროცესში მიუხედევად მრავალჯერადი შეთავაზებისა ვერ მოხდა ზეპარტიული ნიშნით ჯანდაცვისა თუ ეკონომიკის ექსპერტების ჩართვა… საბოლოოდ, ეს მიდგომა ქვეყანას აზიანებს და არამხოლოდ კონკრეტულ სახელისუფლებო გუნდებს.
გეთანხმები. დავამატებ რომ წვდომის/მოცვის ზრდა და ამით გამოწვეული აჟიოტაჟი დროებითია, რადგან არახარჯთეფექტურობის გამო არამდგრადია, ხარისხის დეფიციტის გამო კი დაბალ-გამოსავლიანია. ფაქტია რომ წვდომა/ზრდა შენელდა, აჟიოტაჟიც მინელდა. ეს ინიციატორისთვისაც არასახარბიელოა.
ძნელია მშვიდად ყურება – ჩერნიშევსკიმ და ლენინმა ამ შემთხვევაში ცალ-ცალკე დაწერეს – “что делать” 🙂
მთავარია, როგორ პასუხს მიაგნეს და რა მერე რა ჩაიდინეს 🙂