სახელმწიფოებრიობის ათასწლოვანი ისტორიის მიუხედავად, საქართველო ჯერ კიდევ თანამედროვე სახელმწიფოდ ჩამოყალიბების პროცესშია. პოსტსაბჭოთა დამოუკიდებლობის ოცდაათი წლის განმავლობაში საზოგადოებამ და პოლიტიკურმა ისტებლიშმენტმა ვერ მოახერხეს ზოგადეროვნული, ზეპარტიული შეთანხმების მიღწევა სახელმწიფოებრივად მნიშვნელოვანი საკვანძო საკითხების შესახებ. იშვიათ გამონაკლისს წარმოადგენს ტერიტორიული მთლიანობის აღდგენა. სხვა რამდენიმე საკითხის მიმართ – იქნება ეს საგარეო ორიენტაცია, სახელმწიფოებრივი მმართველობის ფორმა თუ სოციალური კეთილდღეობის მოდელი (Welfare State) – კონსენსუსი მიღწეული არ არის. იგივე ეხება ჯანმრთელობის ეროვნული პოლიტიკის შემუშავებასაც.
წინამდებარე სტატიის მიზანია, მოკლედ მიმოიხილოს პოსტსაბჭოთა პერიოდის განმავლობაში საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე რეფორმები და აჩვენოს, თუ რამდენად აუცილებელია კონსენსუსზე დაფუძნებული ჯანდაცვის დარგის ხანგრძლივი, მდგრადი სტრატეგიის განვითარება.
დავიწყოთ რეფორმის პირველი ტალღით, რომელიც 1990-იანი წლების მეორე ნახევარში განხორციელდა. რაგინდ მოულოდნელად უნდა ჟღერდეს, ვფიქრობ, დასაშვებია ერთგვარი კავშირობრივი ბმის ძიება საქართველოს პოსტსაბჭოთა ჯანდაცვის რეფორმასა და 1970-იანი წლების სამხრეთამერიკელ ე.წ. “ჩიკაგოელ ბიჭებს” შორის. ამ ტერმინით მოიხსენიებენ ახალგაზრდა ეკონომისტთა ჯგუფს ჩილედან და სამხრეთ ამერიკის რამდენიმე სხვა ქვეყნიდან, რომლებმაც პროფესიული განათლება ჩიკაგოს უნივერსიტეტის ეკონომიკის ფაკულტეტზე მიიღეს და სამშობლოში დაბრუნების შემდეგ მაღალი პოსტები დაიკავეს – ფინანსთა და ეკონომიკის მინისტრების, პრემიერის მრჩევლების და ანალიტიკური ცენტრების ხელმძღვანელების დონეზე. ისინი სათავეში ჩაუდგნენ წარმატებულ, რადიკალურ ლიბერალურ-ეკონომიკურ რეფორმებს, რომლებმაც დასაბამი მისცა ამ ქვეყნებში ეკონომიკის სტაბილურ ზრდას მაღალ ერთნიშნა, ზოგჯერ ორნიშნა დონეზეც კი. ამგვარი ეკონომიკური აღმავლობის ფონზე ამ ქვეყნებმა 80-იანი წლების დასაწყისიდან დაიწყეს ჯანდაცვის რეფორმების განხორციელება, რომლებიც რამდენიმე კომპონენტს შეიცავდა: (i) შემოღებული იქნა სავალდებულო სამედიცინო გადასახადი, რომელსაც დამქირავებელი და დაქირავებული იხდიდა ჯანდაცვის ერთიან ფონდში. ეს იყო მიზნობრივი ბეგარა, რომელიც ცენტრალური ბიუჯეტის გვერდის ავლით უშუალოდ ჯანდაცვის პროგრამებს აფინანსებდა; (ii) შეიქმნა ხარჯვის კონტროლის ეფექტიანი სისტემა (გავითვალისწინოთ, რომ იმ დროს DRG-ის დანერგვამდე ჯერ კიდევ რამდენიმე წელი იყო დარჩენილი); (iii); შეიქმნა სამედიცინო დახმარების ხარისხის კონტროლის ეფექტიანი სისტემა; (iv) ხელი შეეწყო კერძო სამომწოდებლო სექტორის განვითარებას, განსაკუთრებით პირველადი ჯანდაცვის დონეზე. ამგვარი დიზაინის ჯანდაცვის რეფორმა წარმატებული აღმოჩნდა და რამდენიმე წლის განმავლობაში ამ ქვეყნებმა მიაღწიეს იმ ორ მიზანს, რომლებიც ყველა ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემის უმთავრეს ამოცანას წარმოადგენს: გაუმჯობესდა მოსახლეობის ჯანმრთელობის ინდიკატორები და გაუმჯობესდა სისტემის ხარჯთეფექტიანობა. 1980-იან წლებში სამხრეთამერიკული ჯანდაცვის რეფორმა პოპულარული განსახილველი თემა გახდა საერთაშორისო კონფერენციებზე და ტექნიკურ ლიტერატურაში.
ამ პერიოდში საბჭოთა სივრცე ჯერ კიდევ დახურულია, მათ შორის ჯანდაცვის რეფორმებისთვისაც. მაგრამ 90-იანი წლებიდან ყოფილ საბჭოთა რესპუბლიკებში დღის წესრიგში დადგა დარგობრივი რეფორმების განხორციელება. საქართველო ესტონეთთან, ლიტვასთან და მოლდოვასთან ერთად იმ პირველ პოსტსაბჭთა ქვეყნებს მიეკუთვნება, რომლებმაც ჯანდაცვის რეფორმას პრიორიტეტი ადრეულ ეტაპზე მიანიჭეს. საქართველოსთვის ეს საკმაოდ თამამი გადაწყვეტილება იყო. ჯერ ერთი, იმ პერიოდში ბევრი სხვა, სასწრაფოდ გადასაჭრელი და სახელმწიფოებრივი ყოფნა-არყოფნის მნიშვნელობის პრობლემა იყო მოსაგვარებელი (სამოქალაქო დაპირისპირება, ლტოლვილები, ეკონომიკური კრიზისი, ენერგეტიკული კრიზისი, კრიმინალი, დიპლომატიური ურთიერთობების დამყარება…) მეორეც ერთი – ქვეყანაში არ იყო, და იმ პერიოდში არც შეიძლება, ყოფილიყო ის ტექნიკურ-ინტელექტუალური პოტენციალი, რომელიც კარგად იქნებოდა გარკვეული ჯანდაცვის რეფორმების საერთაშორისო გამოცდილებაში და კომპეტენტურად შეძლებდა ჯანდაცვის რეფორმის დიზაინის მომზადებას და განხორციელებას. ასეთ პირობებში, ჯანდაცვის დარგის იმდროინდელი მესვეურები მნიშვნელოვნად იყვნენ დამოკიდებულნი საერთაშორისო პარტნიორებზე, პირველ რიგში მსოფლიო ბანკზე და აშშ-ის საერთაშორისო განვითარების სააგენტოზე, რომლებიც ჯანდაცვის რეფორმის ტექნიკური და ფინანსური დახმარების ძირითადი მომწოდებლები გახდნენ.
სწორედ აქ იკვეთება კავშირობრივი ბმა საქართველოს ჯანდაცვის რეფორმასა და სამხრეთამერიკულ გამოცდილებას შორის. ის საერთაშორისო ორგანიზაციები და ტექნიკური კონსულტანტები, რომლებიც 90-იან წლებში უხვად იყვნენ წარმოდგენილნი საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში, ძლიერი შთაბეჭდილების ქვეშ იყვნენ მოქცეულნი სულ რაღაც ათიოდე წლის წინ სამხრეთ ამერიკაში განხორციელებული ჯანდაცვის რეფორმებისგან. უფრო მეტიც, მსოფლიო ბანკი და აშშ-ის განვითარების სააგენტო საკუთარ თავს იმ წარმატების თანამონაწილედ მიიჩნევდა. ამიტომ გასაკვირი არ არის, რომ მათ მიერ საქართველოს ხელისუფლებისთვის შეთავაზებულ, და ხელისუფლების მიერ მოწონებულ ჯანდაცვის რეფორმის დიზაინში შეინიშნებოდა სწორედ სამხრეთ ამერიკაში განხორციელებული რეფორმის დიზაინის ელემენტები: სავალდებულო გადასახადის შემოღება (3+1), სახელმწიფო ჯანდაცვის ფონდის შექმნა, უწყვეტი სამედიცინო განათლების სისტემის შემოღება, კერძო სამომწოდებლო სისტემის განვითარება, ჩანასახობრივი DRG-ის მსგავსი სისტემის შემუშავება და სხვა. ამგვარი რეფორმების შედეგად ჩამოყალიბებულმა სისტემამ 7-8 წლის განმავლობაში იმუშავა, მაგრამ, სამწუხაროდ, სამხრეთამერიკული გამოცდილებისგან განსხვავებით რეფორმაც და, შესაბამისად, მის მიერ შექმნილი სისტემაც წარუმატებელი აღმოჩნდა. ჩემი აზრით, ამის ერთ-ერთი მიზეზი ისიც არის, რომ ჯანდაცვის ამგვარი რეფორმის წარმატებისთვის აუცილებელ თანამდევ ფაქტორს წარმოადგენს მზარდი ეკონომიკური ფონი, რომელიც 80-იანი წლების სამხრეთ ამერიკისგან განსხვავებით, 90-იანი წლების საქართველოში მიუღწეველი აღმოჩნდა. შედარებისთვის, ესტონეთში მსგავსი დიზაინის რეფორმა გაცილებით უფრო წარმატებული იყო, ვიდრე საქართველოში, რადგან ესტონეთში ჯანდაცვის რეფორმის განხორციელება სწორედ მზარდი ეკონომიკის პირობებში მოხდა.
2004 წლიდან ხელისუფლებაში „ერთიანი ნაციონალური მოძრაობა“ მოვიდა. ჩემი აზრით, „ნაციონალური მოძრაობის“ დროინდელი ქართული ეკონომიკისთვის კახა ბენდუქიძე სამხრეთამერიკელი “ჩიკაგოელი ბიჭების” ანალოგია. მისი ხელმძღვანელობით განხორციელებულმა რეფორმამ ეკონომიკის სწრაფი და სტაბილური ზრდა გამოიწვია. საინტერესოა, როგორ გავლენას მოახდენდა ნაცმოძრაობის დროინდელი მზარდი ეკონომიკური ფონი ჯანდაცვის სისტემაზე იმ შემთხვევაში, თუკი იმდროინდელი მმართველი ძალა შეინარჩუნებდა წინა მმართველი ძალის მიერ დაწყებულ ჯანდაცვის დარგის სტრატეგიულ მიმართულებას. მივიღებდით თუ არა ჩილეს ან ესტონეთის მსგავს შედეგს? სამწუხაროდ, ეს კითხვა უპასუხოდ რჩება, რადგან „ნაციონალურმა მოძრაობამ“ გადაწყვიტა, მკვეთრად შეეცვალა ჯანდაცვის სექტორის სტრატეგიული მიმართულება – გაუქმდა სავალდებულო სამედიცინო გადასახადი, გაუქმდა უწყვეტი სამედიცინო განათლება, მკვეთრად გაიზარდა კერძო სექტორის ჩართულობა ჯანდაცვის სისტემაში – როგორც სამომწოდებლო, ისე ფინანსურ კომპონენტებში. „ნაციონალური მოძრაობის“ ჯანდაცვის რეფორმის უდავო წარმატებად შეიძლება ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაცია და ინფრასტრუქტურის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება მივიჩნიოთ. მაგრამ ამის პარალელურად, სისტემამ ვერ მოახერხა ფინანსური ბარიერის შემცირება და სერვისებზე წვდომის გაუმჯობესება, რამაც მოსახლეობის ჯანმრთელობის სტატუსის გაუმჯობესებას ხელი არ შეუწყო. მეორე მხრივ, ჯანდაცვის როგორც საფინანსო, ისე სამომწოდებლო კომპონენტებში პროფიტზე ორიენტირებული კერძო სექტორის ხვედრითი წილის ზრდის ხარჯზე, სისტემის საერთო ხარჯთეფექტიანობის გაუმჯობესებაც საკმაოდ მოკრძალებული იყო.
ამის შემდეგ ხელისუფლებაში მოდის „ქართული ოცნება“ და უკვე მესამედ ხდება ჯანდაცვის სისტემის სტრატეგიული ვექტორის შეცვლა, ამჯერად საყოველთაო ჯანდაცვის მიმართულებით, რისთვისაც „ქართულმა ოცნებამ“ ხელისუფლებაში ყოფნის პირველივე წელს უპრეცედენტოდ გაზარდა ჯანდაცვის ბიუჯეტი, რასაც შემდგომი 7-8 წლის განმავლობაში ჯანდაცვის ბიუჯეტის პერმანენტული მნიშვნელოვანი ზრდა მოჰყვა. მაგრამ, სამწუხაროდ, არ მოხდა სწრაფად და დიდი მასშტაბით გაზრდილი ფინანსური რესურსის ინექციის ეფექტიანად ათვისებისთვის სისტემის სათანადოდ მომზადება. „ქართული ოცნება“ ფაქტობრივად გადაახტა მოსამზადებელ პერიოდს, რის შედეგადაც მივიღეთ საყოველთაო ჯანდაცვის ერთგვარი უპასუხისმგებლო ვერსია: მის დადებით გამოსავლად ნამდვილად შეიძლება ჩაითვალოს სერვისებზე წვდომის გაუმჯობესება და ჯიბიდან გადასახადის შემცირება, მაგრამ ეს ხდებოდა ჯანდაცვის ბიუჯეტის არნახული მასშტაბის ზრდის ხარჯზე, რამაც, ჯერ ერთი, საწინააღმდეგო გავლენა იქონია წინა პერიოდში გაუმჯობესებულ სამომწოდებლო სექტორის ოპტიმიზაციაზე, და ამას გარდა – ხარჯების შეკავების, ხარისხის გაუმჯობესების და სხვა აუცილებელი ღონისძიებების გარეშე არ მოხდა ორი მთავარი გამოსავლის – მოსახლეობის ჯანმრთელობის სტატუსისა და სისტემის ხარჯთეფექტიანობის გაუმჯობესება.
დღეს საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა კიდევ ერთხელ გზაგასაყარზეა. 2020 წელს დაწყებულმა (და შემდეგ კოვიდის გამო დროებით შეჩერებულმა) მწვავე დისკუსიებმა ე.წ. 520-ე დადგენილების შესახებ ნათლად წარმოაჩინა სისტემაში არსებული პრობლემები. 520-ე დადგენილების შინაარსსა და ხელისუფლების განმარტებებზე დაყრდნობით შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ ხელისუფლება ჯანდაცვის დარგში გეგმავს სოციალურ პოლიტიკაში ე.წ. მესამე გზის (The Third Way) სახელით მონათლული რეფორმის მსგავსი ღონისძიებების განხორციელებას, რაც გულისხმობს მემარჯვენე-ცენტრისტული პლატფორმის დაბალანსებას მემარცხენე-ცენტრისტული დარგობრივი პოლიტიკის ელემენტების განხორციელებით. ან, შესაძლებელია, ვიხილოთ მისი სარკისებრი ანალოგი, ერთგვარი ქართული ნოუ ჰაუ (პირობითად ვუწოდოთ “მეოთხე გზა“?) – ეს იმ შემთხვევაში, თუ მოხდება მემარცხენე-ცენტრისტული მიმართულების საბაზისო პლატფორმად გამოყენება და მასში მემარჯვენე-ცენტრისტული ელემენტების სინთეზი. ამას ალბათ ჯანდაცვის ახალი სტრატეგია გვაჩვენებს. ჯანდაცვის სამინისტროს დაანონსებული აქვს, რომ ამჟამად მომზადების პროცესშია სექტორის განვითარების სტრატეგია, რომლის წარდგენა ამა წლის ზაფხულში იგეგმება. სტრატეგიის მომზადება ევროკავშირის ტექნიკური დახმარებით მიმდინარეობს. ამ ეტაპზე არ შეინიშნება არც საკონსულტაციო პროცესი, არც ანალიტიკური სამუშაო, რომლებიც სტრატეგიის მომზადების მნიშვნელოვან კომპონენტებს წარმოადგენენ. პროცესი დახურულია ჯანდაცვის დარგის ქართველი სპეციალისტებისთვის. ამგვარი მიდგომა გაუგებარია, რადგან 1990-იანი წლებისგან განსხვავებით, დღეს საქართველოში მაღალი კონცენტრაციით არიან წარმოდგენილნი ჯანდაცვის პოლიტიკის მაღალკვალიფიკაციური კადრები, რომლებიც, ტექნიკური ცოდნის ფლობის გარდა, უცხოელი კონსულტანტებისგან განსხვავებით, კარგად იცნობენ საქართველოს სპეციფიკასაც. იქმნება შთაბეჭდილება, რომ სტრატეგიის მომზადებისთვის საერთაშორისო პარტნიორებთან თანამშრომლობა მოტივირებულია არა მხოლოდ (ან არა იმდენად) სტრატეგიის ხარისხის გაუმჯებესების მცდელობით, არამედ ახალი სტრატეგიის ლეგიტიმაციის სურვილით. სამწუხაროდ, „ქართული ოცნების“ მიერ განხორციელებული ჯანდაცვის რეფორმის კონტექსტში ამგვარი ლეგიტიმაციის მცდელობა უკვე ვიხილეთ, როცა რიგმა საერთაშორისო პარტნიორებმა, ძალიან ზედაპირული ანალიზის საფუძველზე, დაუმსახურებლად მაღალი შეფასება მისცეს საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმის განხორციელებას.
საინტერესოა, როგორი შინაარსის პარაგრაფის დამატება გახდება შესაძლებელი ამ პუბლიკაციაზე ასე 4-5 წლის შემდეგ, ანუ – რა მიმართულებით განვითარდება ჯანდაცვის სისტემა – იქნება ეს მმართველი ძალის მიერ ვიწრო წრეში მომზადებული ჯანდაცვის სისტემის რეფორმის მორიგი უშედეგო მცდელობა, თუ მოხერხდება ინკლუზიური პროცესის ორგანიზება, რათა მოხდეს ზეპარტიული კონსენსუსის შედეგად ჯანდაცვის დარგის ხანგრძლივი და მდგრადი სტრატეგიის განვითარება. ვფიქრობ, ამ კითხვის გასაღები როგორც ხელისუფლების, ისე ჯანდაცვის სათემოს ხელშია: ხელისუფლებამ უნდა გაითავისოს, რომ არც ერთ მმართველ გუნდს, რომელიც დროის მხოლოდ კონკრეტული პერიოდის განმავლობაშია ხელისუფლებაში, არა აქვს პრეროგატივა, თავისი შეხედულებისამებრ რადიკალურად ცვალოს ჯანდაცვის სტრატეგია. დარგის პროფესიულმა სათემომ კი უნდა გაითავისოს, რომ პოლიტიკური დინამიზმის საპირწონედ ქვეყანაში უნდა არსებობდეს დარგის პროფესიონალებისგან შემდგარი ერთგვარი ტექნიკური კონსტანტა, რომელიც ხელისუფლების სათავეში დროებით მყოფ პოლიტიკურ ძალებთან აქტიური თანამშრომლობით შეძლებს ეგრეთ წოდებული ჭიშკრის ჩამკეტის ფუნქციის შესრულებას, რათა თავიდან იქნეს აცილებული ჯანდაცვის დარგის არასასურველი სტრატეგიული ზიგზაგებით განვითარება.
60 კომენტარი
პირველ რიგში, ქეთის მადლობა იმისთვის, რომ გიბიძგა და მის ბლოგზე კომენტარების ნაცვლად ახალი ბლოგი დაგაწერინა.
სრულად გეთანხმები იმაში, რასაც თავიდან ამბობ – ეროვნული ზეპარტიული შეთანხმების გარეშე, რა ქვეყანას ვაშენებთ, განვითარების ვექტორის ქაოტური ცვლას ვერ ავცდებით.
მიჭირს დაგეთანხმო პირველი და მეორე „ტალღის“ შეფასებაში, ან ფაქტორებისა და პიროვნებების დამსახურებაზე ამ ტალღების გაჩენაში. ამის თაობაზე ჩემს მოსაზრებას რამოდენიმე კომენტარების სახით გაგიზიარებ, რომ გაადვილდეს თითოეულ საკითხზე დამოუკიდებლად ვიკამათოთ, თუ ამის საჭიროებას დაინახავ.
მოსაზრება „პირველ ტალღაზე“
პირველი ტალღა – ანუ 1994-2003 წლები, თუ არ მეშლება. მიმაჩნია, რომ თავისი გაბედულებით და ინოვაციით იმ პერიოდში მიღებული გადაწყვეტილებები დღესაც, 20 წლის მერე მიუწვდომელია პოსტ-საბჭოთა სივრცის ქვეყანათა უმრავლესობისთვის (გაცნობიერების დონეზე, განხორციელებაზე არაფერს ვამბობ). თუნდაც ის, რომ სკოლებისგან განსხვავებით, სამედიცინო დაწესებულებები ჩაეხსნენ სახელმწიფო ბიუჯეტს და გახდნენ კერძო სამართლის იურიდიული პირები (რომელთა ქონების 100% ისევ სახელმწიფო ფლობდა).
არ ვკამათობ იმაზე, რამდენად იქონია ჩილეს ან „ჩიკაგოელების“ გამოცდილებამ გავლენამ იმ რჩევებზე, რაც მაშინ საქართველოს მთავრობამ მიიღო პარტნიორებისაგან. მაგრამ ის, რომ ამ რჩევები 2-3 წელიწადში (1995-1997) ახალი სისტემა შეიქმნა, ეს იყო დაუჯერებელი. გემახსოვრება მაშინდელ სასტუმრო მეტეხში სფეროს 300 წარმომადგენელი რამდენიმე დღე როგორც გეგმავდა სფეროს განვითარებას მომდევნო 5 თუ 10 წლის მანძილზე – დღესაც შთაბეჭდილების ქვეშ ვარ მონაწილეობის მასშტაბით, მსჯელობისა და შეთანხმებების ხარისხით. „ინკლუზურიობის“ თვალსაზრისით იმ დღიდან მოყოლებული, განსაკუთრებით 2003 წლის მერე უკან მივექანებით. ამ რეფორმის პოლიტიკური მდგენელი (და, ნაწილობრივ, ტექნიკური) არის ავთანდილ ჯორბენაძის დამსახურება, და მერე მისი ტექნიკური გუნდის, რომელსაც მაშინ ამირან გამყრელიძე ხელმძღვანელობდა. ისეთი შთაბეჭდილება მრჩება, რომ უფულო ჯანდაცვა არავის ადარდებდა მაშინდელ საქართველოში, და შევარდნაძისგან სრული ნდობით აღჭურვილ ჯორბენაძეს ჰქონდა სრული თავისუფლება. ალღო და გამბედაობა მას არ აკლდა, დამეთანხმები, ისევე როგორც თანამოაზრეების გაჩენისა და შეკრების უნარი.
ამ ტალღის წარუმატებლობის ახსნა იმით (თუნდაც ერთ-ერთი მიზეზად), რომ ეკონომიკური ზრდის ფონი ის არ იყო, რაც ჰქონდა ესტონეთს, არ გვეხმარება გაკვეთილების გამოტანაში. მიზეზები, პირველ რიგში, სისტემის „არქიტექტურაში“ იყო: (ა) ილუზორული დაფინანსების (შემოსავლების) წყარო, და (ბ) უსამართლო (ეკონომიკურად არაჯანსაღი) ურთიერთობები ბაზარზე:
რაც შეეხება შინაარსს, ანუ პირველი ტალღის მოტანილ სიახლეებს – „3+1“ იყო შეცდომა (საწყის ეტაპზე), და მისი არ შეცვლა მოგვიანებით ჩემთვის აღიქმება დანაშაულად. გაგახსენებ, ეს ის პერიოდია, როცა ეკონომიკა, და მათ შორის შრომა, ჩრდილშია – ანუ არაფორმალურ სექტორში. ჩვენ მხოლოდ ტაჯიკეთი „გვჯობდა“ ამ მაჩვენებლით. ხელფასზე საგადასახადო ტვირთი იყო უზარმაზარი (მარტო სოციალური შენატანები ჯამში 30% აღემატებოდა). ჰოდა იმის იმედი, რომ ჩრდილში გადამალულ ხელფასებზე აგვეწყო სახელმწიფო ვალდებულებების გასტუმრება ამ სფეროში – იყო უტოპია. ამით ვერც სექტორმა იშოვა რესურსები, და ეკონომიკა კიდევ უფრო გადაიყვანა „ჩრდილში“ – ანუ განვითარების პერსპექტივა მოუკლა ქვეყანას (ამიტომაც აღვიქვამ დანაშაულად).
ერთი გაკვეთილი, რაც უნდა გამოგვეტანა (მრავალ სხვა გაკვეთილებთან ერთად) – როცა სისტემაში მოქმედი წესები უსამართლოა, მას დიდი ხნის სიცოცხლე არ უწერია. როცა სახელმწიფო თან ყიდულობს მომსახურებას, და თან ცალმხრივად ადგენს ტარიფებს (და გაიძულებს, ამ ტარიფებით მიყიდო მომსახურება), და ცოტა ხანში თვიური ანაზღაურების ზედა ზღვარსაც უყენებს მომსახურების მიმწოდებლებს (რომ ვალების გაჩენა-დაგროვებას აარიდოს თავი) – ეს არის სისტემის დასასრულის დასაწყისი. იმედია, იმის ახსნა არაა საჭირო, რატომ ან როგორც იწყებს ტარიფების შემცირებას დამკვეთ-შემსყიდველი, რომ პოლიტიკოსების ყოველწლიურად გაზრდილი მადა მცირე თანხებით დააკმაყოფილოს: იყიდოს მეტი, დახარჯეს ნაკლები. სრული უტოპია.
ბედის ირონიით, ზუსტად იმასვე გულმოდგინედ იმეორებს ქართული ოცნება 2013 წლიდან მოყოლებული.
დათო, მადლობა რომ გახსენი დისკუსია, ამ პლატფორმის მიზანი სწორედ ეს არის. შენი კომენტარი რამდენიმე საკითხს მოიცავს, ვეცდები ვუპასუხო:
1. ვთანხმდებით რომ რეფორმის პირველი ტალღა (1995 აგვისტოდან) უდავოდ თამამი, ნოვატორული და სხვა ტალღებთან შედარებით ყველაზე დივერსიფიცირებული იყო. სითამამის მომენტი ბლოგში განვმარტე. ნოვატორული – იყო იმ თვალსაზრისით, რომ რეგიონში პირველი 3-4 ქვეყნის სიაში ვართ ვინც სემაშკო შეცვალა. დივერსიფიცირებულში ვგულისხმობ რომ ერთმანეთის პარალელურად მიდიოდა სისტემის სხვადასხვა კომპონენტის რეფორმა (დაფინანსება, საზოგადოებრივი ჯანდაცვა, ფარმაცევტული სექტორი, სავალდებულო სამედიცინო განათლება, ოჯახის ექიმი და ა.შ.) ცხადია იმ დროინდელი მინისტრი იყო ამის მთავარი მამოძრავებელი. პროცესი გაცილებით უფრო ინკლუზიური და ღია იყო ვიდრე შემდგომი ტალღებისას. ქართული მხარის ტექნიკური გუნდი (ბატონი ამირანის გარდა მადლიერებით ვიხსენებ თენგიზ ჯინჯოლავას, რამაზ ურუშაზეს, არჩილ კობალაძეს და სხვებს) იყვნენ საუკეთესო შემსრულებლები, მათი ღვაწლი განუზომელია. მაგრამ ტექნიკურ-ინტელექტუალური შემოქმედებითი ნაწილი, განსაკუთრებით რეფორმის ადრეულ ეტაპზე, მოდიოდა საერთაშორისო კონსულტანტებისგან. ჩვენს ტექნიკურ გუნდს საქართველოს ჯანდაცვის რეფორმამდე არ ჰქონდა, არც შეიძლებოდა ჰქონოდა სემაშკოს სისტემის რეფორმის გამოცდილება, ან რაიმე სახის საერთაშორისო გამოცდილება ჯანდაცვის რეფორმაში. ამიტომ დამოკიდებულების ხარისხი საერთაშორისო კონსულტანტებზე მაღალი იყო. სხვათაშორის ეს დიდი ხანი არ გაგრძელებულა, გამოცდილების და ცოდნის დაგროვება სწრაფად მოხდა, მაგრამ საწყის ეტაპზე, მაშინ როცა რეფორმის ელემენტების დიზაინი ხდებოდა, ძალიან ყურადღებით ვუსმენდით მსოფლიო ბანკს და იუესეიდს, შედარებით ნაკლებად ჯანმოს.
2. ჩიკაგოელები და ჩილე: პირდაპირი კორელაციის გაავლება სამხრეთ ამერიკულ და პოსტსაბჭთა რეფორმას შორის რთულია. მაგრამ იმდროინდელი საერთაშორისო ტექნიკური გუნდის წევრები (ევროპიდან ძირითადად პორტუგალიელები, აშშ-დან ემორის გუნდი) დისკუსიებისას და პირად საუბრებშიც არგუმენტისთვის ხშირად იშველიებდნენ ხოლმე სამხრეთ ამერიკულ წარმატებულ გამოცდილებას, რაც მიანიშნებდა რომ შთაბეჭდილების ქვეშ იყვნენ. ასევე, თუ გადავხედავთ ჩვენი რეგიონის სხვა ქვეყნების იმდროინდელ რეფორმებს, რომლებიც მსოფლიო ბანკის დახმარებით დაიგეგმა – მაგალითად ესტონეთი და ლიტვა, მათი დიზაინი ჰგავდა ქართული რეფორმის დიზაინს, ეს ყველა კი ჰგავდა 10 წლით ადრე ჩილეში გაკეთებული რეფორმის დიზაინს. ამ ობზერვაციებზე დაყრდნობით, ჰიპოთეზა რომ კავშირი არსებობს სიმპატიურად მეჩვენება, მაგრამ data-based მტკიცება ან უარყოფა შეუძლებელია.
3. იყო თუ არა 3+1 შეცდომა? ვერ გეტყვი. მოდი რამდენიმე ციფრი მოვიყვანოთ. საქართველოში საგადასახადო მოსაკრებელი როგორც მშპ-ს პროცენტი 1995 წელს იყო 7%, 2000-ში გაიზარდა 14%-მდე, დსთ-ში საშუალოდ იყო 24-25%, აღმოსავლეთ-ცენტრალურ ევროპაში 32%. ანუ, ვერ გავზარდეთ გადასახადის შეკრების მაჩვენებელი. 1995-2000 წლებში ცენტრალური ბიუჯეტიდან ჯანდაცვაზე რეალური გამოყოფა საშუალოდ იყო დაგეგმილის 59%, ანუ დარგი რჩებოდა ქრონიკულ დეფიციტში. ჯანდაცვის სავალდებულო დაზღვევიდან შემოსავლები იყო დაგეგმილის 64% (რატომღაც 1996 წელს აჩვენებს 164%, არ ვიცი რამე განსაკუთრებული მოხდა იმ წელს თუ არტიფაქტია, ამიტომ ეს წელი გამოვტოვე). ანუ სამედიცინო პროგრამებიც ქრონკულ დეფიციტშია. ჯანდაცვის მუნიციპალური ბიუჯეტი უნდა ყოფილიყო 10%, რეალურად იყო 5.2%, ანუ აქაც დეფიციტია. 1995 წელს ვინმეს რომ წინ გაეხედა და ეთქვა რომ თქვენ შემდეგი წლების განმავლობაში ეკონომიკა არ გექნებათო, ამ შემთხვევაში 3+1 შეცდომა იქნებოდა. მაგრამ რეფორმის დიზაინი გაკეთდა იმ გათვლით რომ ეკონომიკა გაიზრდებოდა, გადასახადის აკრებვა გაუმჯობესდებოდა და ა.შ. ანუ ისევ ჩილეში მივდივართ, მოლოდინი იყო რომ აქაც ეკონომიკური ზრდა იქნებოდა ჯანდაცვის რეფორმის თანამდევი ფაქტორი. სხვათაშორის იგივე მიდგომა იყო ლიტვაში და ესტონეთში, და მათდა სასახელოდ უნდა ითქვას რომ იქ ეს მოლოდინი გამართლდა. ნახე ლიტვის მონაცემები – გასამმაგდა ჯანდაცვის ბიუჯეტი მზარდი ეკონომიკის ფონზე:
Public Expenditure on Health (Total and By Source), 1994-1998. Source: Petkevicius et al. 2004.
(Thousands of LTL,
USD 1 = 3,14 LTL) 1994 1995 1996 1997 1998
State Budget funds 222,568 317,498 427,657 152,537 164,783
Municipal budget funds 407,112 570,252 654,012 154,546 44,083
Social insurance fund 121,732 185,128 252,433 263,105
Mandatory health
insurance fund
(Sickness Fund) 1,202,523 1,868,975
Total 751,412 1,072,878 1,325,102 1,772,711 2,077,841
1998 წელს ლიტვის ჯანდაცვის ფონდმა დაგეგმილზე მეტი შემოსავალი მიიღო. მოკლედ, იმის თქმა მინდა რომ, ჩემი აზრით 1995-ში შეცდომა იყო არა თვითონ ჯანდაცვის დაფინანსების რეფორმის დიზაინი, არამედ გადაჭარბებული მოლოდინი ეკონომიკის ზრდის შესახებ. ან იქნებ მოლოდინი კი არ იყო გადაჭარბებული, არამედ მოლოდინი რეალისტური იყო, მაგრამ ეკონომიკური რეფორმის სუსტი განხორციელების გამო, არ შესრულდა.
და ბოლოს ისევ იმ კითხვით დავამთავრებ რაც ბლოგში დავსვი – როგორ განვითარდებოდა მოვლენები ნაცმოძრაობას რომ წინა სისტემა დაეტოვებინა და იმ სისტემას სწრაფად მზარდი ეკონომიკა რომ წამოწეოდა. რას ფიქრობთ?
როგორც ჩანს ცხრილის სახით არ იგზავნება…
გიორგი გმადლობ ამომწურავი პასუხისთვის.
საკითხები №1 – სრულიად გეთანხმები, და გმადლობ რომ გააფართოვე იმ ადამიანების სია, ვისაც დიდი წვლილი მიუძღვის „პირველი ტალღის“ დიზაინში და განხორციელებაში.
საკითხი №2 – სიმართლე გითხრა, ჩემთვის სულერთია, რომელი ქვეყნის გამოცდილებამ იქონია გავლენა. უფრო მნიშვნელოვანია შევთანხმდეთ, რომ: ა) ეს არ იყო რეფორმა – ანუ გვაქვს კარგი, მაგრამ უფრო კარგი გვინდა. ჩვენ არაფერი გვქონდა 1993 წელს… ბიუჯეტიც არ იყო. ეს იყო ნანგრევებზე (წარსული „დიდების“, ანუ სემაშკოს მონსტრის) რაღაცის შექმნის მცდელობა. ბ) ამინდს ქმნიდნენ პარტნიორები – დღევანდელი გადმოსახედიდანაც კი, მსოფლიო ბანკის იმ პერიოდის სექტორული გუნდში გაცილებით მეტი უმაღლესი კვალიფიკაციის სპეციალიტი იყო – მოაზროვნეები (აი visioner-ს რომ ეძახიან). იგივე ითქმის USAID-ზე… ბილატერალურ მოთამაშეებზე. მოკლედ… ჩვენ ვუსმენდით, ვსწავლობდით, და ბევრ რაღაზე ვთანხმდებოდით მათი ავტორიტეტის გამო (მათ შოროსი 3+1-ზე). იმ პერიოდში სოციალური დაზღვევა იყო პოპულარული მიდგომა, და ევჭი მაქვს, მაგას „შევეწირეთ“.
საკითხი №3 – “3+1” რომ უტოპია იყო, ამის განსჭვრეტა შეიძლებოდა. არ დავიწყებ იმ ფაქტორების ჩამოთვლას, რაც თვალსაჩინო იყო და ვინმეს ყურადღება რომ მიექცია, უარს იტყოდა მიდგომაზე. ამ არარაციონალურ მიდგომას სხვა ქვეყნები დღესაც ვერ ელევიან და რა დღეში არიან, შეაფასე: ყირგიზეთი აიღე, რომელიც ჯმო-ს მოდელური ქვეყანა იყო სოციალური დაზღვევით რესურსების მობილიზაციისა და ხელმისაწვდომობის გაზრდის კუთხით. არც მოლდავეთია უკეთეს დღეში – შრომის ბაზრის სტრუქტურა სამივე ქვეყანაში იყო და რჩება მსგვავსი: არაფორმალური ტრანზაქციების დიდი წილი + ინტუსტრიული სექტორში დასაქმებულების არარსებობა + უზარმაზარი თვითდასაქმება (სოფლად). ვერანაირი მათემატიკით ამ საწყისი მოცემულობებიდან ჯანდაცვაში ფული ვერ შევიდოდა. ისევ ვიძახი – შეიძლება პირველი სამი წელი გვქონოდა იმედი, მაგრამ 1998 წელს უკვე ნათელი იყო, რა იყო სტრუტქტური ცვლილებების დინამიკა საქართველოში. ჩვენი განსხვავება მოლდავეთსა და ყირგიზეთს შორის ის იყო, რომ საქართველომ კითვხის ნიშნის ქვეშ დააყენა მიდგომის მართელულობა, და დაიწყო გამოსავლის ძებნა. ისინი კი დღემდე აგრძელებენ გაუგებრობაში ყოფნას. PS. ყველაზე საინტერესო ისაა, რომ იმავე პერიოდში მსოფლიო ბანკი (ესტონელი იყო გუნდის ხელმძღვანელი) არ დაუჭირა მხარი უკრანაში სოციალურ დაზღვევის მექანიზმის შემოღებას – თუ რომელიმე ქვეყანას ჰქონდა შესაბამისი შრომის ბაზარი, ეს უკრაინი იყო უზარმაზარი ინტუსტრიით. და ამ დროს აგრარულ სამ ქვეყანაში გაიგიჟეს თავი 🙂 გასაოცარია, რამდენად პერსონალიები ახდენდნენ გავლენას… და ჩვენ ვინ გვეკითხებოდა, რომელი ორგანიზაცია ვის მოავლენდა მხსნელად 🙂
ძალიან კარგი წერილია.
ჩემი აზრით კიდევ ერთი დიდი მინუსი ის არის, რომ ყველა დროს fee for service ტიპის დაზღვევაა , რაც ექიმის ბევრი პროცედურების ჩატარების დაინტერესების მიზეზია. მე თვითონ ვმუშაობ კაიზერ პერმანენტეში, სადაც დაზღვევის სხვანაირი მოდელია – prepaid care, რაც საქართველოსთვის ბევრად უფრპ კარგი იქნებოდა
დიდი მადლობა ბატონო გიორგი (მიქელაძე) ასეთი მნიშვნელოვანი თემის წამოწევისთვის, რაც პირდაპირ ბმაშია თუ რამდენად ეფექტურად გამოიყენებს სისტემა საჯარო თუ შინამეურნეობის ფინანსებს. მგონია რომ ამ თემას ანუ მომწოდებელთა ანაზღაურების თემას სერიოზული ყურადღება უნდა დავუთმოთ და რამოდენიმე ბლოგი მივუძღვნათ რომ იქნებ ოდესმე ფისკალური წესრიგი შევიტანოთ სისტემაში.
კაიზერ პერმანენტეს, ანუ health maintenance მოდელი 1993 წელს დავნერგეთ, ანუ „გადმოვნერგეთ“ საქართველოში (მიკრომოდელი, თორემ მაშინ 19 მილიონი enrollees ყავდა კაიზერის health plan-ს – 4 საქართველოს რომ ეყოფოდა 🙂 ). გვჯეროდა, რომ ესაა მომავალი. გვიყურებედნენ, როგორც შერეკილებს. მგონი დღესაც ასე გვიყურებენ. გაიხარა, ჩვენდა გასაკვირად. ერქვა „ოჯახის ექიმთა კომპანია კურაციო“. დადგა მერე „სამგანზომილებიანი ექოსკოპიის“ (ყველაფერს რომ პოულობს და აგვარებს) ჟამი და სამომხმარებლო აჟიოტაჟის ფონზე ვიღას ახსოვს ჯანრთელობის შენარჩუნება… ჩაბარდა წარსულს.
მართალია, ჯანდაცვაზე ანაზღაურების სისტემები მნიშვნელოვნად იცვლება და ეს ცალკე პრობლემური საკითხია საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში. არა მარტო პროსპექტული ანაზღაურების მეთოდებს ენიჭებათ უპირატესობა fee for service მიმართებაში, არამედ ანაზღაურების ახალი მეთოდები რაოდენობრივთან ერთად სულ უფრო მეტად შეიცავენ ხარისხის კომპონენტებს. ანუ ანაზღაურება ხდება არა მარტო გაწეული სერვისების რაოდენობის მიხედვით, არამედ შეძლებისდაგვარად გათვალისწინებულია თუ რამდენად შედეგის მომტანი იყო აღნიშნული ინტერვენციები.
გიორგი და დათო დიდი მადლობა ბლოგისთვის და გახსნილი დისკუსიისთვის. შევეცდები ჩემი (როგორც ინგლისურად იტყვიან) 5 ცენტი შევმატო ამ დისკუსიას.
1. სრულად ვეთანხმები დათოს ინკლუზიურობაში და ასევე იმ ნაკლოვანებებში რაც პირველი ეტაპის რეფორმის არქიტექტურულ დიზაინს ქონდა ანუ: (ა) უფულო/დაუფინანსებელ სისტემაში სახლემწიფო იყო “დამფინანსებელიც” და “მიმწოდებელიც”; (ბ) განცხადებული ვალდებულებები (ბენეფიტები დიდი ნაწილით პოლიტიკურად მოტივირებული არჩევნებისთვის) გაცილებით აღემატებოდა საჯარო სახსრების (ბიუჯეტის და ფონდის) შესაძლებლობებს და შედეგად სისტემის დაფინანსების ტვირთი პაციენტზე გადავიდა და მივიღეთ რომ 80%-ს პაციენტი იხდიდა და საჯარო სახსრები სისტემის მხოლოდ 20%-ს ფარავდა; (გ) ვალდებულებების და ფინანსების დასაბალანსებლად სახელმწიფომ ტარიფების და ხელფასების რეგულირების გზა აირჩია, რადგან ხელთ ქონდა ადმინისტრაციული ბერკეტი რომ სახელმწიფო საკუთრებაში არსებულ დაწესებულებებში არა საბაზრო მექანიზმებით, არამედ ადმინისტრაციულად/უხეშად ჩარეულიყო. (შენიშვნა: მგონია რომ დღევანდელ დღეზე ვწერ მიუხედავად იმისა რომ 20 წელზე მეტი გავიდა და დღეს საჯარო ფული გაცილებით მეტია თუმცა სურვილი რომ გვქონდეს სახელმწიფო დაწესებულებები რომელთაც ადმინისტრაციულად უფრო ადვილად ვმართავთ ვიდრე რეგულირებით და საბაზრო მექანიზმებით, კვლავაც რჩება).
2. საკითხი 3+1 იყო თუ არა შეცდომა? მიჭირს ზუსტი სათაურის გახსენება, მაგრამ მსოფლიო ბანკმა 2003-2007 წლებში დიდი კვლევითი ნაშრომი გამოქვეყნა, სადაც “სოციალური დაზღვევის” (ანუ 3+1) შემოღების გამოცდილება, განსაკუთრებით ცენტრალურ და აღმოსავლეთ ევროპის რამოდენიმე ქვეყანაში შეაფასა და დაასკვნა რომ: (ა) მცირე ზომის შრომით ბაზარზე; (ბ) დაბალაი საგადასახადო დისციპლინის პირობებში და (გ) მაღალი სახელფასო-საგადასახადო ტვირთის არსებობისას ქვეყნებისთვის “სოციალური დაზღვევის” სისტემის თავზემოხვევა ეკონომიკურად გაუმართლებელი იყო. ბანკს ეყო ნება რომ მათ მიერ დაშვებული შეცდომა ეღიარებინა. ვაგლახ რომ ბანკის მიერ ინიცირებულ ამ “სოციალურ ექსპერიმენტში” ათეული მილიონი ადამიანი მონაწილეობდა და წარუმატებლობამ მოსახლეობის ჯიბეზე გადაიარა და არა ბანკის რეპუტაციაზე.
3. ჩიკაგო თუ სხვა გამოცდილება? მინდა გავიხსენოთ რამოდენიმე ისტორიული რელაობა, რომლიც მგონია რომ მნიშვნელოვანია. 1993-2000 წლებში მთელი პოსტსაბჭოთა სივრცე მსოფლიოსთვის “შავი ყუთი” იყო და ბევრი არაფერი იცოდნენ რა ხდებოდა რკინის ფარდის მიღმა. ამიტომ ეს არის პერიოდი როცა მსოფლიო (აშშ-ს ჩათვლით) არა მარტო საქართველოს არამედ მთელ პოსტსაბჭოთა სივრცეს სწავლობს და ეცნობა და რაიმე მზა რეფორმა ან წარმატებული გამოცდილება არ აქვთ. მეორე მგონია რომ უნდა გვახსოვდეს რა არის მსოფლიო ბანკი 1993 წელს. ეს არის პერიოდი როცა ძალიან დიდი კრიტიკის მერე ბანკმა გადაწვიტა რომ ფული არა მარტო ინფრასტრუქტურულ პროექტებში არამედ სოციალურ სფეროშიც უნდა ჩადოს , მაგრამ ამ პერიოდისთვის ახალი სექტორების ინსტიტუციური ცოდნა მწირი აქვს. ამიტომ ერთის მხრივ ჯანდაცვის დაფინანსების კუთხით მსოფლიო შრომის ორგანიზაციის ტექნიკური მიდგომა აიღო შეიარაღებაზე (“სოციალური დაზღვევა” რომელიც ამ ორგანიზაციის დახმარებით მრავალ ქვეყანაში განხორციელდა სანამ ჯანდაცვა ბანკის თემა გახდებობა) და მეორეს მხრივ ინგლისის საოჯახო მედიცინის მოდელი (რადგან ინგლისი თავისი მოდელის რეკლამირებით და 80-იანი წლების საკუთარი გამცდილების რეკლამირებით იყო დაკავებული). ბანკის Tool-Box-ს მცირე დოზით საზოგადოებრივი ჯანდაცვა დაემატა, სამწუხაროდ სერიოზული გამოცდილების/ექსპერიმენტების გარეშე და ყოველივე ამის მერე დაიძრნენ ბანკის “მისიონერები” პოსტსაბჭოთა სივრცის შესაცვლელად. მოკლედ ის მინდა ვთქვა რომ ჩილე იქნებოდა, ეგვიპტე თუ აზიის რომელიმე მხარე, ოღონდ რაიმე გამოცდილებისთვის შევლოთ ხელი და ბანკის ტექნიკური დახმარება ყველაფერზე მზად იყო. ამას კნინობითი ფორმით არ ვამბობ, ეს რეალობა იყო და კარგი რეალობა, რადგან ყოველწლიურად აწყობდნენ კონფერენციებს რომ ცოდან-გამოცდილება რომელიც გროვდებოდა ქვეყნებს და ექსპერტებს ერთმანეთისთვის გაეზიარებინათ. მე პირადად ამ კონფერენციებმა ბევრი ცოდნა და გამოცდილება შემძინა. ამიტომ მგონია ამ არგუმენტის გაგრძელება ნაკლებად მომგებიანია და არც იმდენად დიდი მნიშვნელობა არ აქვს დღევანდელი საქართველოსთვის. ალბათ აქედან ის დასკვნა უნდა გამოვიტანოთ რომ დღეს ჯობს ჩვენ ვიმსჯელოთ ჩვენი ქვეყნის ჯანდაცვაზე, ვიკამათოთ ფუნდამენტურ საკითხებზე, მადლობა ინტერნეტს და მსოფლიოს და წავიკითხოთ სხვა ქვეყნის გამოცდილებები, რომლიც ბოლო წლებში უხვად დაგროვდა წარმატებულიც და წარუმატებელიც და ისე განვსაზღვროთ თუ სად წავიდეთ? იქ სადაც 1993-1997 წლებში ვიყავით თუ რაიმე ახალი და სტრატეგიული ნაბიჯი გადავდგათ? მადლობთ
საინტერესო ანალიზია – რამოდენიმე საკითხზე მინდა ჩემი მოსაზრებები გაგიზიაროთ:
1. 1990-იანი წლები: ამ პერიოდის რეფორმებზე გიორგის და შემდეგ კომენტარების ავტორებს საკმაო ყურადღება აქვთ გამახვილებული. ყველა მსჯელობს 3+1 რამდენად მართებული გადაწყვეტილება იყო. ნუ დაგვავიწყდება ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტი, რომელიც ამ გადაწყვეტილების მნიშვნელობას ზოგადად აზრს უკარგავს: კარგად მოგეხსენებათ, რომ ყოვეწლიურად დგება არშემდგარი სახელმწიფოების ინდექსი (fragile states index). აღსანიშნავია, რომ 2004 წლამდე საქართველო მუდმივად იკავებდა „საპატიო“ ადგილს არშემდგარი სახელმწიფოების პირველ რიგებში. ანუ ეს ნიშნავს, რომ ქვეყანაში სრულად მორღვეული იყო ეკონომიკა, საზღვრები, ვერ ხერხდებოდა გადასახადების აკრეფა, მაღალი იყო კრიმინალი და ა.შ. ამიტომ მიმაჩნია, რომ 3+1 სისტემით მოხდებოდა ჯანდაცვის სისტემის დაფინანსება, 5+1 თუ საერთო გადასახადებით მნიშვნელოვნად არაფერი შეიცვლებოდა – სისტემა მუდმივად დარჩებოდა მწვავე საბიუჯეტო დეფიციტის პირობებში და ძირითადი ტვირთი ყველა შემთხვევაში მოსახლეობის ჯიბიდან გადახდებზე გადავიდოდა.
ასევე არარელევანტურად მიმაჩნია ბალტიის ქვეყნებთან და განსაკუთრებით ესტონეთთან საქართველოს 90-იანი წლების ჯანდაცვის რეფორმების შედარება. მაგალითად მოგიყვანთ, მსოფლიო ბანკის 2008 წლის ანგარიშს (Good practices in health Financing: lessons from reforms in low- and middle-income countries). ამ ანგარიშში ესტონეთი დასახელებულია როგორც ერთ-ერთი წარმატებული რეფორმატორი ქვეყანა ჯანდაცვის დაფინანსების კუთხით. ეს ნაწილი უცვლელად ამოვიღე:
“Following the breakup of the Soviet Union, there was a strong desire to move away from the input-based system to embrace market principles. However, it was understood that privatization and other reforms needed to be balanced by building up a sustainable health and pension system in the social sector. The first Health Insurance Act was approved by the Parliament even before political independence was achieved”.
ანუ მიუხედავად იმისა, რომ ძლიერი სურვილი იყო მაქსიმალურად დაშორებოდნენ საბჭოთა კავშირს, რეფორმები საკმაოდ მშვიდად, გააზრებულად, გრძლევადიან პერსპექტივაზე გათვლით დაიგეგმა და განხორციელდა. თავიდანვე ზუსტად ქონდათ წარმოდგენილი ჯანდაცვის როგორი სისტემის აშენება უნდოდათ.
2. “ჩიკაგოელი ბიჭები“ – საინტერესო პარალელებია და მეც თავის დროზე ამ საკითხით საკმაოდ დავინტერესდი, განსაკუთრებით მას შემდეგ რაც ერთხელ კახა ბენდუქიძის სამინისტროს ვესტუმრე და მის ყველა თანამშრომელს „ჩიკაგოელი ბიჭების’ აღმზრდელის მილტონ ფრიდმანის ქართულად ნათარგმნი წიგნი „capitalism and freedom“ აღმოვუჩინე – ტექსტში საკმაოდ ხშირი ჰაილაიტებით. როგორც მახსოვს, ეს იყო 2007 წელს და სამინისტროში ინტერვიუების ჩამოსართმევად მივედი ერთ-ერთი კვლევის ფარგლებში. ინტერვიუს დროს, გამოკითხული თანამშრომლები ხშირად იშველიებდნენ ფრაზებს ამ წიგნიდან და თან დასარწმუნებლად კონკრეტულ გვერდებსაც მაჩვენებდნენ. ვერ გეტყვით, რამდენად იქონია ზეგავლენა „ჩიკაგოელმა ბიჭების“ მაგალითმა 90-იანი წლების საქართველოს ჯანდაცვის რეფორმებზე, თუმცა სააკაშვილის ხელისუფლების პირველ წლებში რომ საკმაოდ პოპულარული იყო ფაქტია. დერეგულაცია, პრივატიზაცია და თავისუფალი ბაზარი იყო ის 3 სიტყვა, რომლის გარდა არაფრის გაგონება ბენდუქიძეს და მის მიმდევრებს იმ პერიოდში არ სურდათ. ისინი ღრმად იყვნენ დარწმუნებულები, რომ ჯანდაცვის სექტორში საბაზრო ეკონომიკის წესები ისეთივე წარმატებული იქნებოდა, როგორც ეკონომიკის სხვა სექტორებში. არადა, ჩილეში პინოჩეტის დროს, როდესაც „ჩიკაგოელ ბიჭებს“ ყველა საშუალება ქონდათ, ნებისმიერ სექტორში თავიანთი იდეები წარმატებით განეხორციელებინათ, ჯანდაცვის რეფორმებში ისინი მაინც მოკრძალებული აღმოჩნდენ (სხვადასხვა მიზეზის გამო, რომელზე საუბარს აქ აღარ დავიწყებ – საკმაოდ შორს წაგვიყვანს). ამის შედეგია ის, რომ დღესაც ჩილეში კერძო მომგებიან სექტორს შედარებით მოკრძალებული პოზიცია უკავია, როგორც ჯანდაცვის სისტემის დაფინანსების, ასევე სერვისების მიწოდების კუთხით.
3. რეფორმებზე გადაწყვეტილების მიღება – გიორგის პოზიციას სრულად ვიზიარებ. ამის შესახებ მეც მრავალჯერ მაქვს ნათქვამი თუ დაწერილი, რომ ჯანდაცვის რეფორმებზე გადაწყვეტილების მიღება ინკუზიურად უნდა ხდებოდეს. ყოველი შემდგომი რეფორმა წინამორბედის ლოგიკური გაგრძელება უნდა იყოს და მათ ზიგზაგისებური ხასიათი არ უნდა ქონდეთ. ეს საკითხი ზოგადად სახელმწიფო მმართველობის და გადაწყვეტილებების მიღების არსებულ სისტემას უკავშირდება, რომლის შეცვლაც პირველი რიგის პრიორიტეტი უნდა იყო საჯარო სექტორის რეფორმირების პროცესში. მანამდე ალბათ ყველაფერი ძველებურად გაგრძელდება…
გმადლობთ ყველას დისკუსიისთვის. ნება მომეცით რამდენიმე საკითხი შევაჯამო.
1. იყო თუ არა სასურველი 3+1 წარუმატებლობის წინასწარი განჭვრეტა? რასაკვირველია იყო. შესაძლებელი თუ იყო? ამის ცალსახად თქმა მიჭირს. ფაქტია, რომ ვერც ერთმა პოსტ-საბჭოთა ქვეყანამ ვერ განჭვრიტა სოციალური დაზღვევის რეფორმის რისკი. 90-იანების ჯანდაცვის რეფორმები რეგიონში ტყუპისცალივით გავდნენ ერთმანეთს. მხოლოდ მოგვიანებით გაირკვა რომ რეფორმის ამგვარი დიზაინი ზოგან წარმატებული იყო ზოგან არა. ობზერვაიცულად ისე ჩანს რომ სადაც იყო ეკონომიკური ზრდა იქ რეფორმა უფრო წარმატებული იყო. ნიშნავს თუ არა ეს კორელაციას – რთული სათქმელია.
2. ვფიქრობ უკრაინის მაგალითი წინასწარ განჭვრეტად ვერ ჩაითვლება, რადგან ქრონოლოგიურად უკრაინის რეფორმა მოგვიანებით იყო, 2000-ების აქეთ. იმ დროს უკვე არსებობდა წარუმატებლობის ევიდენსი საქართველოდან, მოლდოვადან და სხვ. თუ არ ვცდები მსოფლიო ბანკის “აღიარებითი ჩვენებაც” უკვე დაბეჭდილი იყო. ისე რომ უკრაინაში უფრო ფაქტებზე დაყრდნობილი გადაწყვეტილება იყო ვიდრე წინასწარი განჭვრეტა.
3. აქვს თუ არა მნიშვნელობა ჩილე იქნება თუ სხვა ქვეყანა? ცხადია არა. აქ არგუმენტი ის არის, რომ პოსტსაბჭოთა რეფორმის პირველი ტალღის დიზაინი მაშინდელ საერთაშორისო “მოდას მიყვებოდა”. მსოფლიო ბანკი და იუესეიდი იყვნენ დოლჩე & გაბანა, ჩილე იყო ერთ-ერთი ნაომი კემპბელ-თაგანი. ჩვენ გვირჩიეს ნაომის მსგავსი მოდური სამოსის მორგება მაგრამ არ მოგვიხდა (დიდი მოგვივიდა). 2004-დან ცოტა წონაში მოვიმატეთ და თეორიულად იყო ალბათობა რომ შესაძლოა მოგხვდომოდა (მაგ. როგორც ესტონეთს), მაგრამ გადავწვიტეთ ტანსაცმლის გამოცვლა. ყირგიზეთმა არ გამოიცვალა. სხვათაშორის ერთმა კოლეგამ ჩილედან, მითხრა რომ ნაცმოძრაობის დროს საქართველოს ჯანდაცვის დელეგაცია იყო ჩილეში გაცნობითი ვიზიტით. საინტერესოა, ეს ხომ არ ნიშნავს იმას რომ 2004-ის შემდეგ იყო მსჯელობა არსებული სისტემის შენარჩუნება/განვითარების შესახებ? კარგი იქნება ვინმეს თუ აქვს ინფორმაცია რა პროცესები იყო მაშინ და როგორ მოხდა მეორე ტალღაზე გადასვლის გადაწყვეტილების მიღება და რეფორმის დიზაინის პრიორიტეტიზაცია.
ავტორს კიდევ ერთხელ მადლობა მსჯელობის შეფასებისთვის. მეჩვენება, გარკვეული მოსაზრებები დაუახლოვდნენ.
თქვენის ნებართვის მეორე ტალღაზე გაგიზიარებთ ჩემს მოსაზრებას. უფრო სწორად… „რა მოხდა“-ს ჩემს ვერსიას მოგიყვებით და ამის მერე ვიმსჯელოთ, რატომ მოხდა, და რა ჯობდა სხვანაირად გაკეთებულიყო.
ის რაც ჯანმრთელობის სფეროში 2004 წლის შემდეგ განვითარდა, დაიწყო ბევრად ადრე.
პირველი ტალღის დროს შექმნილი კონსტრუქციის კრიზისი სულ უფრო თვალსაჩინო იყო. მოკლედ, სახელმწიფოს როლი ჯანმრთელობის სფეროში იქცა ფარსად (და მისი გავლენა იმ 20% ვერ სცდებოდა, რაზეც გიორგი გოცაძემ ისაუბრა).
წინა საუკუნის მიწურულს (ძალიან დრამატულად გამოვიდა), ანუ 20 წლის წინ ქვეყანაში იკვეთება ორი საპირისპირო მიდგომა: (1) სოციალური დაზღვევის სისტემის გაგრძელება და გაფართოება (ასაკის პენსიის და უმუშევრობის სოციალური დაცვის სქემების ) და (2) ხელფასზე (შრომაზე) მიბმულ ნებისმიერ კონსტრუქციაზე უარის თქმა და სანაცვლოდ, ჯანმრთელობის სფეროში სახელმწიფოს ვალდებულებების დაბალანსება მის შესაძლებლობებთან ისე, რომ ამას არ შეეწიროს ეკონომიკური განვითარება.
ეს მიდგომები იკვეთება კონცეპტუალური დოკუმენტების, გეგმების თუ სამუშაო შეხვედრების დროს. პირველ მიდგომას მხარს უჭერს მსოფლიო ბანკის სექტორული გუნდი, და პარტნიორების დიდი ნაწილი, მეორე მიდგომას – ბევრად უფრო მოკრძალებული (ზომით და რეგალიებით) ქართველი სპეციალისტების ჯგუფი.
2001-2002 წლებში ეს „დაპირისპირება“ (ჯანსაღი თავისი შინაარსით და ფორმით) კულმინაციას აღწევს სიღარიბის დაძლევის და ეკონომიკური განვითარების სახელმწიფო პროგრამაზე მუშაობის პროცესში (ალბათ ბოლო, ფართო ჩართულობის პრეცედენტი). პარლამენტში უკვე შესულია ორი კანონპროექტი სოციალური დაზღვევის სისტემაზე გადასასვლელად (და საპენსიო მოწყობის შესასვლელად). ალტერნატიული წინადადებას გაეცნო მაშინდელი ფინანსთა მინისტრი, ზურაბ ნოღაიდელი და, როგორც მოგვიანებით ირკვევა, კარგად დაიმახსოვრა.
2003 წელს დასრულდა სიღარიბის დაძლევისა და ეკონომიკური განვითარების სახელმწიფო პროგრამა, სადაც ორივე მიდგომა აისახა მაქსიმალური რედაქციული ხასიათის კომპრომისებით – ანუ, რაც შევარდნაძის პერიოდს სჩვეოდა, ცალსახა გადაწყვეტილება ქვეყანამ არ მიიღო, დატოვა ორივე მიმართულებით განვითარების პერსპექტივა. იმავე წელს, ვარდების რევოლუციის შედეგად ქვეყნის მართვის სათავეებს ხელში იღებს ახალი პოლიტიკური ძალა – თუმცა ბევრი მათგანისთვის უცხო არ იყო ძალაუფლება.
ლადო ჭიპაშვილი, რომელმაც შეცვალა ახალ მთავრობაში გიგი წერეთელი შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის პოსტზე, აცნობებს პარტნიორებს, რომ ჯანმრთელობის სფერო სხვა სცენარით განვითარდება – სოციალური დაზღვევის, დეკლარირებული მაგრამ შეუსრულებელი ვალდებულების ნაცვლად სახელმწიფო მხოლოდ იმაზე აიღებს პასუხისმგებლობას, რასაც გაწვდება. პარტნიორებისთვის ეს დაუჯერებელი სიახლე იყო. მანამდე არ დაიჯერეს, სანამ მარიოტში ლადო ჭიპაშვილსა და დონორ-პარტნიორებთან ხმაურიან (რბილად რომ ვთქვათ) შეხვედრაზე არ მოვიდა ფინანსთა მინისტრი, ზურაბ ნოღაიდელი და ჩვეული ლაკონურობით არ დაადასტურა, რომ ლადო ჭიპაშვილი არ ხუმრობდა. ქვეყანა ახალ კურსს იღებდა.
ამ დღიდან იწყება პრაქტიკულად ახალ რელსებზე გადასვლა, რისი ორგანიზების ტვირთიც ძირითადად მინისტრის მოადგილეს, ვახტანგ მეგრელიშვილს დააწვა. იგულისხმება მისამართული სოციალური დახმარების სისტემის აწყობა (ე.წ. proxy means testing-ზე დაფუძნებული), საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პროგრამების გარდა საბიუჯეტო რესურსების მიმართვა მხოლოდ უმწეოებზე და, რაც ყველაზე ინოვაციური იყო, მომსახურების პირდაპირ შესყიდვის ნაცვლად სამედიცინო დაზღვევის პოლისების ყიდვა.
თუ არ მეშლება, სრული მასშტაბით ახალი მექანიზმები გაეშვა 2006 წლიდან. მსოფლიო ბანკის გუნდი იძულებული გახდა ჩართულიყო ამ პროცესში (და სულ რამდენიმე წელიწადში თითქმის დაიბრალა მისამართული სოციალური დახმარებების სისტემის დანერგვის წარმატება).
მხოლოდ ამის მერე შემოდის „სცენაზე“ კახა ბენდუქიძე. სახელმწიფო ხედავს, რომ მომსახურების მიწოდების ინფრასტრუქტურა უვარგისია. რაც არ უნდა ზღაპრული დაზღვევა უყიდო მოსახლეობას, სამედიცინო მომსახურებას თუ ბოსელში მიიღებს, ამომრჩეველი კმაყოფილი არ გეყოლება. სახელმწიფოს იმის ფუფუნება არ აქვს, მის საკუთრებაში მყოფ კერძო სამართლის იურიდიულ პირებში იმ ოდენობით „ჩაასხას“ ინვესტიციები, რაც მათ გაკეთილშობილებას სჭირდება. იმასაც ხვდება, რომ ახლის შენება უფრო იაფი დაჯდები ვიდრე არსებულის გადაკეთება. და, რაც მთავარია, ამაში კახა ბენდუქიძის უდაო დამსახურებაა, არ ჯერა, რომ წარმოება (რაც არ უნდა კეთილშობილურ მიზანს ემსახურებოდეს) სახელმწიფოს საქმე არაა – ამისთვის არსებობს ბიზნესი. მაშინ ჩნდება ძალიან საინტერესო სქემა – შორს წასვლა არ მოუწიათ და მიადგნენ სადაზღვევო ინდუსტრიას, რომელთა ჯანმრთელობის დაზღვევის პორტფელი უცებ გაიზარდა. დანარჩენს აღარ გავაგრძელებ, ქეთი ჩხატარაშვილმა მშვენივრად აღწერა თავის ბლოგში.
რაც შეეხება ჯერ სოციალური შენატანის გადაქცევას სოციალურად გადასახადად, და მერე მის შერწყმას ერთიან საშემოსავლო გადასახადთან – ეს 2004 წელს საგადასახადო კანონმდებლობის განახლებით დაწყებული იმ კურსის გაგრძელება იყო, რაც საგადასახადო ტვირთის შემსუბუქებით არაფორმალური ეკონომიკის შემცირებას, ეკონომიკური თავისუფლებისა და საბიუჯეტო შემოსავლების გაზრდას ემსახურებოდა.
აქ გავჩერდები. თქვენ თვითონ განსაჯეთ, სად ჩიკაგო და სად მეორე ტალღა.
ამ ისტორიის უშუალოდ მონაწილეები, ერთის გარდა, იმედია, გამისწორებენ, თუ რამე შემეშალა. სამწუხაროდ, თინა დანელია – ჩემთვის უძვირფასესი პიროვნება, რომელმაც გული და სული ჩადო ამ ცვლილებებში, ჩვენს გვერდით აღარაა.
სხვა დროს, თუ ეს საინტერესოა, ცალკე შეიძლება იმაზე საუბარს, რა მოუვიდა 2000-ის დასაწყისში აღმოცენებულ თავდაპირველ ჩანაფიქრს, და როგორც იქცა ის მორიგ პროფანაციად რეფორმების მეორე ტალღის დროს, როცა ბაზარზე თავისუფალი კონკურენცია ადეიშვილ-მერაბიშვილის არაფორმალური „სახელწიფო კაპიტალიზმის“ და „სახელმწიფო ტერორის“ მექანიზმებმა ჩაანაცვლა.
დათო მადლობთ, შენ სრულად აღწერე მეორე ტალღის ისტორიული წინაპირობა. მე მხოლოდ რამოდენიმე დეტალს გავაღრმავებ:
1. 3+1-ის გაუქმებას არანაირი კავშირი არ ქონდა ჯანდაცვის რეფორმასთან. ვისაც 2004 წელს საქართველოში გატარებული ეკონომიკურ და მათ შორის საგადასახადო რეფორმის შესახებ წაგიკითავთ, გემახსოვრებათ რომ ეს ფართომაშსტაბიანი და მრავალ კომპონენტიანი რეფორმა იყო, რომელზეც მთელი წიგნი აქვს გამოცემული მსოფლიო ბანკს და ისევე ყიდდა ამ იდეებს მთელ მსოფლიოში, როგორც მანამდე “ჩიკაგოს” ბიჭებს :-). ამიტომ მხოლოდ საგადასახადო რეფორმაზე დავკონკრეტდები. მოკლედ 2004 წელს ეკონომიკაში მანამდე არსებული (ა) 16 თუ 19 გადასახადი 4-მდე თუ 5-მდე შემცირდა და (ბ) დატოვებული გადასახადების დონე (%) შემცირდა, (გ) გამოცხადდა საგადასახადო ამინისტია – ჩამოიწერა ყველა საგადასახადო ვალი რაც 2004 წლის 1-ელ იანვრამდე იყო დაგროვილი და (დ) გამკაცრდა სანქციები გადასახადის არ გადახდაზე. სწორედ ამ რეფორმას გადაყვა 3+1 და არა ჯანდაცვის დაფინანსების რეფორმას. ეს ცვლილებები ძალაში 2005 წლის 1 იანვარს შევიდა და მოხდა სასწაული – უკვე 2005 წლის იანვრის თვეში საგადასახადო შემოსულობების გეგმა გადაჭარბებით შესრულდა (ამას არავინ ელოდა და დღესაც მახსოვს საგადასახადოში თვალებს არ უჯერებდნენ როცა შედეგი ნახეს :-).
2. დათომ სწორედ აღნიშნა, ღარიბებისთვის ჯანდაცვის დაზღვევის შესყიდვა (ანუ ჯანდაცვაში სახელმწიფო ვალდებულების დაბალანსება საჯარო ფინანსურ რესურსებთან) განაპირობა Targeted Social Assistance – პროგრამის დაწყებამ როდესაც proxy-means tested სისტემით იდენტიფიცირებულ ადამიანებს გარდა სოციალური პაკეტისა ჯანდაცვის პაკეტიც (ფინანსური დაცვა) მიცეს რომ სახელმწიფო დახმარება სრულად ჯანდაცვაზე არ დაეხარჯა გაჭირვებულ ოჯახ. აი ასე გაჩნდა პროგრამა Medical Insurance for Poor (MIP) მიუხედავად დიდი საერთაშორისო წინააღმდეგობისა. ეს პროგრამა მრვალმხრივ არის შესწავლილი, შეფასებული და გამოქვეყნებული სამეცნიერო თუ სხვა ლიტერატურულ წყაროებში და მსურველი ადვილად ნახავს რა მოხდა.
3. საწყის ეტაპზე ამ “ღარიბთა სადაზღვევო” პროდუქტს სახელმწიფო შემსყიდველი ახორციელებდა. მაგრამ ინსტიტუციამ ვერ მართა ფინანსური რისკები, განსაკუთრებით 2006 წლის 5 ოქტომბრის ადგილობრივი თვითმმართველობის არჩევნების წინ დარიგებული სადაზღვევო ვაუჩერების გამო და 2007 წელში ქვეყანა “დიდი” ჯანდაცვითი ვალებით შევიდა (თიმცა ამ ვალების მოცულობას ვერ შევადრი იმას რაც დღეს არის დაგროვილი). რამაც ფისკალური პასუხისმგებლობის მქონე სახელმწიფო მესვეურებს შემდგომი ნაბიჯებისკენ უბიძგა.
4. სწორედ იმიტომ რომ “სადაზღვევო ვაუჩერი” იყო საბიუჯეტო ფინანსური რისკის სტაბილიზატორი (პროგნოზირებადი და დაფიქსირებული რისკი რადგან ბიუჯეტი 1 დაზღვეულზე წლიურად ფიქსირებულ თანხას გამოყოფდა), მაგრამ ამავე დროს საჭიროებდა ფინანსური რისკების ადეკვატურ მართვას, რომელიც სახელმწიფო ინსტიტუციამ ვერ შეძლო გადაწყდა 2007 წლის პილოტის დაწყება თბილისსა და იმერეთში კერძო სადაზღვევო კომპანიების ჩართვით. ნუ იმპლემენტაციის “ეფექტურობას” აქ არ შევეხები, მაგრამ 2007 წლის ბოლოს მოხდა ის რაც მოხდა, გადადგა პრეზიდენტი დაინიშნა რიგგარეშე არჩევნები და პილოტის შეფასების გარეშე ეს დაზღვევა 2008 წელს ეტაპობრივად მთელს ქვეყანაზე გავრცელდა ნაბიჯ-ნაბიჯ და 2009 წელს ყველა “ღარიბი” ამ სქემაში გაერთიანდა.
5. 2012 წელს კობა დავითაშვილის ინიციატივით გადაწყდა ამ ფულის სახელმწიფო ინსტიტუციაში დაბრუნება, მოხდა ჯანდაცვის სფეროს მესვეურების აქტიური წინასაარჩევნო მობილიზაცია (დიდი ელექტორალური ძალა) და არჩევენების მერე გაერთიანებული ძალით შეუტიეს სადაზღვევო ინდუსტრიას. ესეც პოლიტიკურად გადაწყდა, ტექნიკური მდგენელი და ინკლუზიურობა არც ამ გადაწყვეტილებას ქონდა. ინიციატივის ტექნიკური “ხარისხის” ნათელი მაგალითია დავითაშვილის მიერ ინიცირებული და პარლამენტში შეტანილი კანოპროექტი, რომელიც პარლამენტმა არც კი განიხილა. მოკლედ ისევ მოხდა რაც მოხდა და სამინისტროს ქვემდებარე სოციალური მომსახურეობის სააგენტოს “შეტენეს” ჯანდაცვის ბიუჯეტის მართვა, რომელმაც ისევ ვერ მართა ფინანსური რისკები (რატომ ნუ იკითხავთ) და მოვედით დღემდე.
მოკლედ ეს იყო ის ისტორიული ფაქტები რაც მოხდა და რა გადაწყვეტილებები გამოიწვია და როგორ.
და ბოლოს ეს ალბათ კიდევ ერთი ზიგზაგის ნათელი მაგალითია – სახლემწიფომ ვერ მართა ჯანდაცვის ფინანსური-საბიუჯეტო რისკი 2006-ში, ამის გამო ფინანსური რისკის მართვის პასუხისმგებლობა გადაბარდა კერძო სადაზღვევო კომპანიებს და ვიღაცას/სადღაც ეს არ მოეწონა (და აუდიტის სამსახურის “არაკვალიფიცურმა” ანგარიშმა რომელმაც ინდუსტრიის მოგება არასწორად დათვალა დიდი პოლიტიკური დაარტყმის ქვეშ მოაქცია სადაზღვევო ინდუსტრია). ამის მერე 2013 წელს ისევ გადავიტანეთ ფინანსური რისკის მართვის პასუხისმგებლობა სახელმწიფო ინსტიტუციაში და აგერ უკვე 8 წელია ვუყურებთ თუ როგორ ვერ მართავს ეს ინსტიტუციაც ფინანსურ რისკებს და როგორ აგროვებს ვალებს (ვისაც არ გინახავთ ნახეთ ბოლო ბაბრომეტრი https://bit.ly/2PqNCfQ ). საინტერესოა რას ვიზამთ ახლა 2021-ში ვის და ვის და როგორ ჩავაბარებთ (ან ვასწავლით) ფინანსური რისკების მართვას, რომ ჯანდაცვის ბიუჯეტი პროგნოზირებადი იყოს და ამავე დროს სტაბილური – გადახარჯვების გარეშე. სწორედ აქ დაგვჭირდება სწორი, მეთოდოლოგიურად გამართული და ადეკვატური მომწოდებელთა ანაზღაურებების ფორმებზე საუბარი და მსჯელობა თუ რა იქნება ფინანსური რისკების მართვის აკევატური ინსტრუმენტები და რეგულაციები. იმედია მსჯელობის ამ ნაწილზეც გადავალთ.
გიორგი (გოცაძე) – გმადლობ დაზუსტებებისთვის.
პუნქტი №5-ზე მინდა შეგეპასუხო – რადგან მნიშვნელოვნად მიმაჩნია გავიაზროთ, როგორ და რატომ მივედით მესამე ტალღამდე.
ვერ დაგეთანხმები, რომ „ფულის სახელმწიფო ინსტიტუციაში დაბრუნება“ კობა დავითაშვილის ინიციატივა იყო. მოდი შევთანხმდეთ, რომ უმეტეს შემთხვევაში, ასეთი მასშტაბის ცვლილება ტარდება და ფეხს იკიდებს მაშინ, როცა ბიზნეს მოთამაშეების და პოლიტიკოსების ინტერესები ემთხვევა. მე ვერ დავდებ თავს, იმაზე თუ რა ამოძრავებდა პოლიტიკოსების ჯგუფს, თუნდაც კობა დავითაშვილს – სუფთა იდეოლოგიური მოსაზრებები, თუ უზარმაზარ ფულად რესურსებზე კონტროლი (რა ჩანაფიქრი იყო გაწერილი, მერე გავარჩიოთ – მაგრამ იმდენად „ყვიროდა“ კორუფციული რისკები, რომ მგონი ქართული ოცნების გუნდიც კი გამოაფხიზლა). შენ და მეც უფრო კარგად ვიცნობთ იმ პერიოდში ბაზარზე მოთამაშეების ინტერესებს. ჩემის აზრით ეს იყო მომსახურების მიმწოდებლების რევანში: იმის გარდა, რომ ისინი განიცდიდნენ ხელისუფლების მხრიდან არაპროპორციულ, უსამართლო წნეხს, როგორ ბაზარზე ნებისმიერი მსხვილი მოთამაშე (მითუმეტეს, თუ ამ ბიზნესში სახელმწიფო ფული მიდიოდა, თუნდაც სადაზღვევო კომპანიების გავლით), მათ ერთი სული ქონდათ თავიდან მოეცილებინათ სადაზღვევო ინდუსტრია და პირდაპირ გასულიყვნენ ბიუჯეტურ სახსრებზე.
სადაზღვევო ინდუსტრიის წნეხი მომსახურების მიმწოდებლებზე არ იყო ბოლომდე ჯანსაღი: რა თქმა უნდა, სადაზღვევო კომპანიებს გამოსდიოდათ ის, რისთვისაც არსებობენ და შეუძლიათ ყველაზე კარგად – ყველა კაპიკს მისდევდნენ და უკონტროლებდნენ. საუბედუროდ, ამას ემატებოდა ხელისუფლების რეპრესიული მეთოდების გაგრძელება – ანუ, მომწოდებლებსა და სადაზღვევო კომპანიებს შორის ურთიეთრობა არ იყო თანასწორი და მხოლოდ ეკონომიკური ინტერესებით მართული – სადაზღვევო ინდუსტრია იძულებული იყო იგივე სტილით ეურთიერთა მომსახურების მიმწოდებლებთან, როგორ „ტკბილადაც“ მათ ხელისუფლება ექცეოდა. ვერ ვიტყვი, რომ სადაზღვევო კომპანიებში ზოგიერთებს ეს არ მოწონდა – პირიქით, ტკბებოდნენ ძალადობის უფლებით.
ჩემის აზრით, ეს ერთ-ერთი საკვანძო მომენტია, რომ გავიაზროთ მესამე ტალღის არქიტექტურა. ფონდი „ღია საზოგადოება – საქართველოს“ ოფისში 2013 წელს დახურულ კარს მიღმა „ქართულ ოცნების“ მესამე ტალღის დიზაინერებთან შეხვედრის ყველა მონაწილე მიხვდება, რას ვგულისხმობ 😊.
მადლობა საინტერესო დეტალებისთვის. ჩემი აზრით ამ დისკუსიის მიზანია რომ თანდათან ამოვიწიოთ მესამე ტალღამდე, გზაში ალბათ იქნება პოზიციების დაახლოება/დაშორება, მაგრამ ეს მნიშვნელოვანი არ არის. მთავარია რომ სანამ მეოთხე ტალღაზე გადასვლა მოხდება, რაც როგორც ჩანს უკვე იგეგმება, მოხდეს წინა პერიოდებიდან გაკვეთილების დაგროვება და შემდეგ მათ გათვალისწინება. დაგროვება ამ დისკუსიის ფუნქციად მეჩვენება. გათვალისწინება დარგის დღევანდელი მესვეურების პრეროგატივაა. ამიტომ კარგი იქნება თუ ამაზე არ გავჩერდებით და გავაგრძელებთ საუბარს. მე მოგვიანებით დავბრუნდები რამდენიმე საკითხით. მეორე ტალღის პროცესებს და შინაარსს ნაკლებად ვიცნობ, ამიტომ ძირითადად
არსებულ data-ს დავეყრდნობი.
ამ ჯგუფში გაწევრიანებულთა სია დღითიდღე იზრდება, რაც ძალიან მახარებს. მათ შორის ბევრია ვინც სხვადახხვა დროს მოვლენების ეპიცენტრში იყო. ძალიან საინტერესო იქნება თქვენი მოსმენა.
გოგა, მაპატიე, მაგრამ სიტყვაზე უნდა გამოგეკიდო – მგონი პირველად არ ახსენებ „დარგის მესვეურები“ ან „მესვეურების პრეროგატივა“. ჩემში ეს ფრაზა აჩენს დარგობრივ-სამეურნეო მიდგომის შეგრძნებას. არ ვიცი, შენ ამ შინაარს დებ თუ არა ამაში, მაგრამ ჩემში ეს დისკომფორტს იწვევს. ავთო ჯორბენაძე პოსტ-საბჭოთა სივრცეში, რაც მე მინახვს, პირველი პოლიტიკოსი იყო, რომელმაც საჯაროდ დაახლოებით ასეთი რამე განაცხადა: მე არ ვარ ექიმების უფროსი, ან ჩემი საზრუნავი არ არიან ექიმები; მე ვარ საზოგადოების, თითოეული ადამიანის ჯანმრთელობაზე პასუხისმგებელი პირი. პირადად ჩემთვის ეს იყო თამამი ნაბიჯი, საჯაროდ ნათქვამი, რომ თუ არჩევანის გაკეთება მოუწევდა სამედიცინო სამყაროსა და პაციენტებს შორის, ის (ანუ სახელმწიფო) პაციენტების (იგივე მოქალაქეების, იგივე ამომრჩევლის) მხარეზე იდგებოდა. ჩემში ეს ასოცირდა სამეურნეო მართვიდან საჯარო პოლიტიკის ორკესტრირებაზე გადასვლასთან. რევოლუციური… ბევრ ქვეყანაში დღესაც ჯანდაცვის მინისტრს ნიშნავენ სამედიცინო საზოგადოებიდან. ამ ფრაზის უკან მე უფრო მეტ შინაარსობრივ დატვირთვას (და პასუხ-გაუცემელ კითხვას) ვხედავ: რისთვის ვირჯებით? სამედიცინო მომსახურების მიწოდება-მოხმარების გაზრდისთვის (თუნდაც UHC დროშის ქვეშ)? თუ ერის სიჯანსაღისთვის?
PS. პირველსა და მოერეს შორის ცალსახა ტოლობის ნიშანი რომ არ ისმება, ამაზე არ ვდაობთ, იმედია. ან მერე ვიდაოთ სხვა ბლოგში. -:)
ეს ყველაზე ადვილი პრობლემაა – რა თქმა უნდა ერის სიჯანსაღისთვის. ბლოგშიც ვახსენე რომ ჯანდაცვის სისტემის ორი მიზანია – “რა” და “როგორ” (“რა” – მოსახლეობის ჯანმრთელობის ინდიკატორების გაუმჯობესება, “როგორ” – ხარჯთეფექტურად). რაც შეეხება “დარგის მესვეურებს” – მოვიფიქროთ უკეთესი კრებითი სახელი. მაგალითად როგორ მოვიხსენიოთ ის ხალხი ვინც გეგმავს მეოთხე ტალღაზე გადასვლას? (გადაწყვეტილების მიმღები, პოლიტიკოსი…) შინაარსობრივი დატვირთვის გარეშე, ტერმინი გვჭირდება.
როგორ და თავიზიანად… 🙂 „გადაწყვეტილების მიმღებები“ ალბათ, ყველაზე კორექტულია. „პოლიტიკოსი“ კი გახდა სალანძღავი და სამასხარაო, მაგარმ ეს ურთულესი „პროფესიაა“ და ვერ გავიმეტებდი. და ვერიდები კიდევ იმიტომ, რომ დღემდე ცოტა ვინმე ანსხვავავებს policy-ის politics-გან 🙂
ჩემი ზე-მგრნობელობა ტერმინის „დარგის მესვეურები“ მიმართ, სავარაუდოდ, იმითაა გომოწვეული, რომ ასეთი მიდგომით თუ დამოკიდებულებითი იმართება სფერო (არა მხოლოდ ჯანრთელობის). ყოველ შემთხვევაში, მე ასე აღვიქვამ. ნეტა მეშლებოდეს…
ვუბრუნდები დისკუსიას იმ მოსაზრებით რომ ერთმანეთს არ ვადარებთ რეფორმის სხვადასხვა ტალღებს და არ ვდავობთ რომელია ყველაზე უკეთესი. ლოგიკურად ყოველ შემდგომს წინასთან შედარებით პროგრესული ელემენტები უნდა ჰქონდეს, მაგრამ ყველას აქვს ხარვეზიც. ამ გადასახედიდან ასეთ სურათს ვხედავ:
პირველი ტალღის წინამორბედი (1991-1995) იყო ქაოსი, ფაქტიურად სისტემა არ არსებობდა. 95-დან დაიწყო სისტემის შექმნა, ამაზე უკვე ვისაუბრეთ. თუმცა, კონსენსუსი არ გვაქვს იმაზე – სოციალური დაზღვევის პრობლემების წინასწარი განჭვრეტა შესაძლებელი იყო თუ არა. მაგრამ ეს შეუთანხმებლობა თავისთავად პრობლემა არ არის. აქვე თავს უფლებას მივცემ და ვიტყვი, რომ აპრიორი სოციალური დაზღვევის მოდელის წინააღმდეგი არ ვარ. არის ბევრი მაგალითი სადაც ეს მოდელი კარგად მუშაობს. ის რომ იმ კონკრეტულ წლებში, იმ კონკრეტულ ეკონომიკურ გარემოში და იმ მმართველობითი კომპეტენციის პირობებში საქართველოში ვერ იმუშავა, ეს არგუმენტები არ მყოფნის იმისთვის რომ ზოგადად მოდელზე უარყოფითი აზრი შევიქმნა. მაგრამ ფაქტია, საქართველოში იმ დროს ეს მოდელი არ იყო წარმატებული. არც იმას ვამტკიცებ რომ ხელმეორედ უნდა დავუბრუნდეთ. უფრო მეტად მაინტერესებს რა მივიღეთ მისი შეცვლით.
ზემოთ მოყვანილი კომენტარების და ქეთის ბლოგის მიხედვით, 2004 წელს სისტემის შეცვლისთვის რამდენიმე მოტივაცია არსებობდა:
აუცილებელი იყო სამომწოდებლო ქსელის ოპტიმიზაცია და ინფრასტრუქტურის გაუმჯობესება (ქეთი)
სახელმწიფომ გადაწყვიტა პასუხისმგებლობა აეღო მხოლოდ იმაზე რასაც გასწვდებოდა (დათო)
საგადასახადო სისტემის გამარტივება (გიორგი)
რამე ხომ არ გამომრჩა?
კომენტარების დანარჩენი ნაწილი აღწერს თუ რა ღონისძიებები იქნა გატარებული (მაგ. მინს-ტესტინგზე დაფუძნებული მიზნობრივი სუბსიდირება უმწეოებისთვის, MIP, სადაზღვევო ვაუჩერი, ფინანსური რისკების შესამცირებლად სახელმწიფო სექტორიდან კერძო სადაზღვევო სისტემაში გადატანა, კერძო სამომწოდებლო ქსელში ინვესტიცია და ა.შ.).
ზოგადად, ვემხრობი იმ პოსტულატს რომ ჯერ საჭიროა შეირჩეს სწორი სტრატეგიული მიდგომა, და შემდეგ განხორციელების გზების მრავალი ალტერნატივიდან მოიძებნოს ყველაზე ოპტიმალური. ამ გადასახედიდან, ორი მთავარი კითხვა ჩემთვის მაინც გაუცემელი რჩება: სტრატეგიულად იყო თუ არა სისტემის რადიკალური შეცვლა აუცილებელი? თუ ზემოთ ჩამოთვლილი მიზნების მიღწევა არსებული სისტემის დახვეწითაც იქნებოდა შესაძლებელი? და მეორე კითხვა – რა მივიღეთ სისტემის შეცვლის შედეგად? ანუ, ზოგადად დიდი სურათი გაუმჯობესდა, თუ მხოლოდ მისი კონკრეტული კომპონენტები გაუმჯობესდა, მაგრამ გვერდითმა მოვლენებმა სხვა კომპონენტები გააუარესა? დათოს რომ დავესესხო – რისთვის ვირჯებით – სამედიცინო მომსახურების მიწოდება-მოხმარების გაზრდისთვის თუ ერის სიჯანსაღისთვის? და იქვე ჩემს პასუხსაც დავესესხები – ჯანდაცვის სისტემის ორი მიზნის შესახებ – “რა” და “როგორ” (“რა” – მოსახლეობის ჯანმრთელობის ინდიკატორების გაუმჯობესება, “როგორ” – ხარჯთეფექტურად).
მოდით ეხლა რამდენიმე მონაცემი მოვიყვანოთ (ლიტერატურიდან, იმედია შემოწმებულია):
საერთო ავადობის მაჩვენებელი (prevalence) 100000 მოსახლეზე: 2000 წელს – 27,006.5, 2005 წელს – 35,823.3, 2010 წელს – 49,553.9
პირველადი ავადობის მაჩვენებელი (incidence): 2000 წელს – 10,623.8, 2005 წელს – 15,902.6, 2010 წელს – 26,076.6
ამბულატორიული მიმართვიანობა 1 სულზე: 2005 წელს – 2.1 2010 წელს – 2.1
ჩანს, რომ იზრდება ავადობა, რაც თავისთავად ცუდია. მაგრამ კიდევ უფრო ცუდია რომ არ იზრდება მიმართვიანობა. ანუ საჭიროება არის, მოწოდება არის, მაგრამ გამოყენება არ არის. ეს ნიშნავს რომ არსებობს ბარიერი. ვნახოთ რა ბარიერია:
ჯიბიდან გადასახადი როგორც მთლიანი კერძო გადასახადის პროცენტი: 2004 წელს – 93%, 2007 წელს – 97.9%
ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯების ხვედრითი წილის ზრდა მთლიან სახელმწიფო ბიუჯეტში: 2004-2012: 5%-დან 5.3%-მდე, შედარებისთვის 2012-2017: 5.3%-დან 10%-მდე
ჯანდაცვაზე კერძო დაზღვევის წილი ჯანდაცვაზე მთლიანი დანახარჯებიდან: 2004 წელს – 1.3%, 2008 წელს – 6.3%, 2012 წელს – 4.8%
პირველი პუნქტიდან ჩანს რომ ფინანსური ბარიერი მოსახლეობას ხელს უშლის სერვისებზე წვდომას. მეორე პუნქტიდან ჩანს რომ ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯის პროპორციულობა სახელმწიფო ბიუჯეტთან მიმართებაში არ იზრდება. მესამე პუნქტიდან ჩანს რომ კერძო სადაზღვევო სისტემა ემსახურება მოსახლეობის ძალიან მცირე ნაწილს. უფრო სწორად, ემსახურება მოსახლეობის დიდ ნაწილს, მაგრამ ძირითადად არის სახელმწიფო ბიუჯეტის შუალედური გამტარი უმწეოების პროგრამისთვის. ანუ თავის რეალურ ფუნქციას – რომ მობილიზება გაუკეთოს და განკარგოს კერძო გადასახადები – სადაზღვევო ინდუსტრია ასრულებს მოკრძალებულად. თუ გავითვალისწინებთ 2008-2012 წლის დაღმავალ დინამიკას, არც თუ პოპულარობით სარგებლობს მოსახლეობაში.
კიდევ ერთი, ჩემი აზრით მნიშვნელოვანი საკითხი ხარჯთეფექტურობის შესახებ: 2009 წელს სახელმწიფო სამედიცინო პროგრამებზე მთლიანად გამოიყო 292 მილიონი ლარი, აქედან თითქმის ნახევარი – 129.5 მილიონი იყო უმწეოების პროგრამისთვის, რომელიც კერძო სადაზღვევო ინდუსტრიის გავლით გადიოდა. გიორგის კომენტარში ნახსენები იყო აუდიტის დასკვნა რომელმაც აჩვენა სადაზღვევო ინდუსტრიის მაღალი მოგება და მაღალი ადმინისტრაციული ხარჯები. მე არ ვიცნობ მეთოდოლოგიას, ამიტომ ვერ ვიმსჯელებ აუდიტის კვალიფიკაციაზე. მაგრამ მაქვს რამდენიმე კითხვა: 1. აუდიტის არაკვალიფიციურობა ოფიციალურად არის დადასტურებულია? 2. არის სხვა ალტერნატიული რეპორტი რომელიც მოგების და ადმინ ხარჯის რეალურ მარჟას აჩვენებს? სადაზღვევო ინდუსტრიის შემოსავლების რა პროპორცია მოჰქონდა სახელმწიფო რესურსებს და რა პროპორცია კერძო რესურსებს? (შესაბამისად მოგების წყაროც ამ პროპორცულობის იყო). იყო დაწესებული მოგების/ადმინ ხარჯების ზღურბლი? (cap)
საინტერესო იქნებოდა თანაბრიანობის (equity) ნახვაც. პირველი ტალღის დროს გაზომილია Kakwani Index, ასე რომ ბეისლაინი გვაქვს (https://www.researchgate.net/publication/233415547_Povert_and_Equity_in_Healthcare_Finance ). თუ არსებობს მეორე ტალღის დროინდელი household income-expenditure survery-ის ნედლი მონაცემები, შესაძლებელია მეორე ტალღის Kakwani-ის გაზომვაც. ჩემი ჰიპოტეზა იქნებოდა რომ ინდექსი არ გაზრდილა. კიდევ უფრო საინტერესო იქნება Kakwani-ის გაზომვა მესამე ტალღის დროს. თუ აღმოჩნდა რომ საყოველთაო ჯანდაცვის დროსაც არ გაზრდილა – მერე აღარ ვიცი რა ვქნათ : )
დავასრულებ იმით რითიც დავიწყე – არ მიმაჩნია სწორად ტალღების ერთმანეთთან შედარება. ვფიქრობ მეორე ტალღის უდავო წარმატება იყო ქსელის ოპტიმიზაცია და ინფრასტრუტურის განვითარება. ეს არის მისი ხანგრძლივად მდგრადი გამოსავალი. მაგრამ იყო ნაკლოვანებებიც. ცალკე სალაპარაკო თემაა უწყვეტი სამედიცინო განათლების სისტემის გაუქმება, მაგრამ ამაზე სხვა დროს.
გადავიდეთ მესამე ტალღაზე?
გადავიდეთ.
1) არ ვადარებთ ტალღებს
2) მითუმეტეს, არ ვდაობთ, რომელი ჯობდა
3) ვაზუსტებთ რა მოხდა, და რატომ
ახლა ჩემს ვერსიას გაგიზიარებ, რა იყო ჭკუის სასწავლებელი (lessons learned-ს რომ ეძახიან). აქვე ხაზს ვუსვამ – არ ვაზუსტებ, ტკბილი გაკვეთილი იყო თუ მწარე, წარმატება თუ წარუმატებლობა. ვარჩევ იმით, რა იყო ფასეული და გასათვალისწინებელი სამომავლოდ.
ჭკუის სასწავლებელი ან ფასეული (ჩემებური ვერსია):
პირველი ტალღა:
1) სახელმწიფო საწარმოების კერძო სამეწარმეო სუბიექტებად გადაქცევა (მესაკუთრის ცვლილების გარეშე, რომ არ აგვერიოს „პრივატიზაციაში“) და სახელმწიფო ბიუჯეტიდან „ჩახსნა“
2) მომსახურების მიმწოდებლის დაფინანსების ნაცვლად მომსახურების შესყიდვაზე გადასვლა
3) სახელმწიფო ვალდებულებების დაფინანსების მცდელობა ფორმალურ სექტორში დასაქმებულთა სახელფასო ანაზღაურებიდან შენატანების სახით
4) ბაზარზე კონკურენციის ნაცვლად ცალმხრივად ტარიფების დადგენა
5) სახელმწიფო მართვის მიდგომის შეცვლა: დარგის სამეურნეო გაძღოლის ნაცვლად მოქალაქეების ჯანმრთელობაზე ზრუნვა
მეორე ტალღა:
6) სახელმწიფო ვალდებულებების დაბალანსება მის ფინანსურ შესაძლებლობებთან.
7) სამართლიანობის ახალი პარადიგმა: დეკლარირებული სოლიდარობის ნაცვლად ხელს ვუმართავთ მხოლოდ გაჭირვებულებს. დანარჩენებმა თავად იზრუნონ ჯანმრთელობაზე
8) სახელმწიფოს ფული ყიდულობ არა მომსახურებას, არამედ ტვირთს იშორებს და რისკებს გადაცემს ფულის სანაცვლოდ
9) ბაზარზე ჩნდება მომსახურების კვალიფიციური შემსყიდველი – მცირდება ბაზარზე ინფორმაციული ასიმეტრია
10) ბაზარზე თავისუფალი კონკურენცია ჩაანაცვლო არაფორმალურმა სახელმწიფო ჩარევამ.
11) მომსახურების მიმწოდებლის ინფრასტუქტურის განახლება კერძო ინვესტიციებით
12) სფეროს პრაქტიკულად სრული დერეგულაცია
ბოლოს, ვეცდები გავცე პასუხი შენს კითხვას:
„ ორი მთავარი კითხვა ჩემთვის მაინც გაუცემელი რჩება:
სტრატეგიულად იყო თუ არა სისტემის რადიკალური შეცვლა აუცილებელი? თუ ზემოთ ჩამოთვლილი მიზნების მიღწევა არსებული სისტემის დახვეწითაც იქნებოდა შესაძლებელი?
და მეორე კითხვა – რა მივიღეთ სისტემის შეცვლის შედეგად? ანუ, ზოგადად დიდი სურათი გაუმჯობესდა, თუ მხოლოდ მისი კონკრეტული კომპონენტები გაუმჯობესდა, მაგრამ გვერდითმა მოვლენებმა სხვა კომპონენტები გააუარესა“
პასუხი კითხვაზე 1: აუცილებელი იყო. ან ვიქნებოდით ზუსტად იქ, სადაც ყირგიზეთია.
პასუხი კითხვაზე 2: მივიღეთ უკეთესი პერსპექტივა (ანუ შანსი გამართვის), რომელიც იმავე პერიოდში (2006-2012-ში) დავამახინჯეთ, და თუ რამე სასიკეთო იყო, არ ვაცადეთ ნაყოფი გამოეღო.
“bottom line” – ერის სიჯანსაღე დიდიან-პატარიანად პირველ ტალღის დროსაც გვეკიდა, მერეც და ახლაც 😊. Pardon for my French 😊
ეს უფრო ინდივიდუალურია ალბათ – ყირგიზეთში ვიქნებოდით თუ ჭიქა ნახევრად ცარიელია, ან ლიტვაში თუ ნახევრად სავსეა. ორივე შემთხვევაში ვარაუდია, არა data-driven.
მესამე ტალღა:
დადებითი:
– სახელმწიფოს მხრიდან ჯანდაცვაზე გამოყოფილი ბიუჯეტის გაზრდა
– სერვისებისადმი წვდომის გაუმჯობესება
– ჯიბიდან გადასახადის შემცირება
პრობლემები:
– ერთპიროვნული/ვიწრო წრეში გადაწყვეტილება, დახურული პროცესი
– დაწყება სისტემის წინასწარი მომზადების გარეშე
– მაკროეკონომიკური, პოლიტ-ეკონომიური ანალიზის დეფიციტი
– განხორციელება აუცილებელი ელემენტების გარეშე – ხარისხის კონტროლო, ხარჯების შეკავება, თანაბრიანობა…
– მეტ-ნაკლებად ოპტიმიზირებული სამომწოდებლო ქსელის უკონტროლოდ ზრდა
– საერთაშორისო პარტნიორების მხრიდან გადაჭარბებული ქება
– შენი Pardon for my French აქაც ძალაშია
ბოდიში, ვერ ვხვდები რას გულისმხობ ჭიქების სიცარიელეზე და „ეს ინდივიდუალურიაო“.
გადაავლე 2014-2019 წლებში GHED-ში ყირგიზეთის დაფინანსების წყაროების სტრუქტურას FS1.1 / FS.1.2 / FS.6.1 კოდებით, და შენით განსაჯე ჭიქის სისავსე. თუ გინდა, მერე ჩვენი და ყირგიზეთის მშპ-ს სტრუქტურა ნახე…
ცისფერი მთები ანუ ტიანშანი კიდე მაგათ აქვთ, თუ აქვთ 🙂
ვწუხვარ თუ უნებლიე კონოტაცია გამოყვა ფრაზას. ვგულისხმობ რომ ზრდის დინამიკა და დღევანდელი პარამეტრები – THE, OPP, PHE/THE etc. უკეთესი გვაქვს ვიდრე ყირგიზეთს, ოპტიმისტური ხედვით შეიძლება იქ არ ვყოფილიყავით. მაგრამ ვიმეორებ – ვარაუდია.
მეც მინდა რამოდენიმე ფაქტს შევეხო რომელიც მოტანილია ზოგიერთი დასკვნის არგუმენტად:
1. საერთო ავადობის მაჩვენებელი (prevalence) 100000 მოსახლეზე – ნაამდვილად იზრდება ისევე როგორც ერი ბერდება და იცვლება დემოგრაფიული კომპოზიცია. მოყვანილი რიცხვები არ არის ასაკით და სქესით სტანდარტიზებული, (იმიტომ რომ ამაზე ჩვენი სტატისტიკოსები და მერე ეპიდემიოლოგები არ იხარჯეებიან, ყოველშემთხვევაში მე ქართველების მიერ გამოქვეყნებული სტანდარტიზირებული ცხრილები არ მინახავს ბოლო 25 წელია) და სტანდარტიზაციის გარეშე ამ მონაცემებით ნებისმიერი დასკვნა უზუსტოა.
2. პირველადი ავადობის მაჩვენებელი (incidence) შეიძლება გაიზარდოს იმიტომ რომ (ა) ან მეტი ადამიანი ავადდება, (ბ) ან სისტემაში რეგისტარცია გაუმჯობესდა, ანუ ადრე არ გროვდებოდა და მერე შეგროვება-ანგარიშგება დაიწყეს, ან უკეთესი სტატისტიკური ფორმები გამოიყენეს; (გ) და ბოლოს ორივე მიზეზის გამო ერთად. მაგრამ რა მოხდა საქართველოში ზუსტად არავინ იცის და ვერც ეს სტატ-მონაცემბი მიგვიყვანს ცალსახა დასკვნამდე სანამ ამ მონაცემების ნორმალური მეცნიერული ეპიდ ანალიზი არ მოხდება ან ჩაღრმავებული ეპიდემიოლოგიური კვლევები არ გვექნება, რომესაც სერიულად გავიმეორებთ რომ გვესმოდეს რა ემართება მოსახლეობის ჯანმრთელობას და რა ხდება სექტორში.
3. ამბულატორიული მიმართვიანობა 1 სულზე – აბსურდული სტატისტიკა ვისაც არ ჩაუხედავს თუ როგორ გროვდება ეს მონაცემი. ჩვენი ჩატარებული წრონომეტრაჟის კვლევით ნებისმიერმა ამბულატორიამ რომ დააკმაყოფილოს ქვეყნის მიერ წაყენებული თვიური ანგარიშგების მოთხოვნა ჭიდება 3.5 საშტატო განაკვეთი თვეში (სათანადო კვალიფიკაციით) მხოლოდ სტატისტიკის ანგარიშგებისთვის (მაღალი სტატ ტვირთის გამო), სანაცვლოდ ყავთ სულ 2-2.5 საშტატო განაკვეთი რომელთა რესურსი ძირითადად სერვისების მისაწოდებლად იხარჯება და სტატისტიკაზე ხარჯავენ 15 წუთს. ამიტომ მონაცემთა ხარსხზე თქვენ იმსჯელეთ.
4. Kakwani Index და household income-expenditure survery-ი ყოველკვარტალურად კეთდება სტატისტიკის დეპარტამენტის მიერ და მონაცემთა ბაზები იდება მათ გვერდზე. ამ ბაზებით ამ ინდექსების დათვლა შეასძლებელია. ჩვენ 1-2 წლის წინ ბარომეტრში გამოვაქვეყნეთ ამ ბაზების ანალიზის შედეეგები. ჩვენდა სამწუხაროდ ეს ოქრო საჯარო სივრცეში დევს უკვე 10 წელზე მეტია მაგრამ მსურველი რომ მონაცემები გაანალიზოს, გამოქვეყნოს და მერე მსჯელობაში გამოიყენოს ქვეყანაში მეტად მწირია.
სულ ეს არის.
დაბერების და ავადობის კორელაციის მონაცემებს თუ ვნახავთ საინტერესო სურათი იკვეთება. ჩემს კომენტარში მოყვანილ პერიოდში (2000-2010) მოსახლეობის სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობა გაიზარდა:
საქართველო +1.49 წლით
ლიტვა +1.89
მოლდოვა +2.34
დანია +2.58
შრი ლანკა +4.31
https://www.macrotrends.net/countries/GEO/georgia/life-expectancy
იგივე ქვეყნებში იგივე პერიოდში ავადობის სიმძიმე (ქრონიკული დაავადებები, ყველაზე მიბმული სიბერესთან) შეიცვალა:
Changes in DALYs per 100,000 for non-communicable diseases, age-standardized
შრი ლანკა -3,249.04
დანია -2,148.74
მოლდოვა -1,235.77
ლიტვა -430.03
საქართველო +1,680.16
https://ourworldindata.org/burden-of-disease
ამ ქვეყნებიდან მოსახელობა ყველაზე ნაკლებად საქართველოში დაბერდა, მაგრამ დაავადების სიმძიმემ მხოლოდ საქართველოშ მოიმატა, სხვაგან დაიკლო.
კარგია თუ household income-expenditure survey data ხელმისაწვდომია. უნიკალური კვლევა გამოვა რომ გაიზომოს რეფორმის სამი ტალღის დროინდელი Kakwani და შედეგები გახორციელებული რეფორმების ანალიზით აიხსნას. ამას თუ კითხულობს PhD სტუდენტი და აქვს სურვილი – დავილაპარაკოთ.
მოგესალმვებით. ძალიან სასიამოვნო და გასახარია ასეთი კომპეტენტური დისკუსიის ადგილი რომ გაჩნდა სოციალურ ქსელში, და რომ ამ დისკუსიას წარმართვენ დარგის გამოცდილი ექსპერტები . ეს ორივე ფაქტი, სამწუხაროდ, დიდი იშვიათობაა დღევანდელი საქართველოს რეალობაში, სადაც COVID-19 თან ერთად, თვითმარქვია ფსევდოექპერტთა ეპიდემია მძვინვარებს, რომლის წინააღმდეგ “პირბადე” თუ გახდება რამეს, თორემ “ვაქცინიაციის” იმედი არ უნდა გვქონდეს :).
მინდა მივულოცო Forbes Health ამ წამოწყებისთვის და ჩემთვის კარგად ნაცნობ და საპატივცემულო დისკუსანტებს მადლობა მივუძვღვნა ამ ინიციატივისთვის. იმედია ეს ფორუმი ბევრ მიმვდევარს გაიჩენს ,და აქ გამოთქმული კონსტრუქციული მოსაზრებები გზას იპოვნიან ჯანდაცვის პოლიტიკის დამკვალავთა გონებისაკენ.
მინდა მეც დავეთანხმო იმ აზრს ,რომ საქართველოში 90 იანიწლებში დაწყებული რეფორმები, ალბათ, ყველაზე გაბედული და არსებული სისტემის რადიკალურად შეცვლის რეალური სურვილით გამსჭვალული იყო. განსაკუთრებით უნდა დავაფასო იმ პერიოდის ჯანდაცვის ლიდერთა გახსნილობა, თავმდაბლობა და მიმღებლობა ექსპერტთა მოსაზრებების მიმართ. არავის არ ეთაკილებოდა რომ ყოფილიყო “სტუდენტი”, ეკითხა რჩევა როცა საკუთარი ცოდნა და გამოცდილება არ ყოფნიდა, მოესმინა განსხვავებული აზრი და მიეღო გადაწყვეტილება. ალბათ, გაიხსენებთ რამდენად გახსნილი იყო კარები სხვადასხვა ადამინისთვის ამ პროცესში მონაწილებოა მიეღო ყოველგვარი იერარქიული ბარიერის გარეშე. ჭარმაგს თუ ახალგზარდას, ცენტრალურ თუ რეგიონული სტრუქტურების წარმომადგენელს, ყველას შეეძლო პროცესში ჩართულიყო, თავისი სიტყვა ეთქვა და ესწავლა. ჩვენი უმეტესება, ვისი სახელებიც ამ ბლოგში ვნახე, იმ პერიოდის პირმშოები ვართ. არ შემიძლია ამისთვის მადლიერებით არ მოვიხსენიო ბატონი ავთო ჯორბენაძე და ამირან გამყრელიძე.
აქ ბევრი საინტერესო ტექნიკური საკითხი წამოიჭრა. იმედია გამოვნახავ დროს რომ აქტიურად ვადევნო თვალი და ჩემი შეხედულებაც გაგიზიაროთ დრო და დრო. რადგან ეს ჩემი პირველი კომენტარია ამ სივრცეში, მინდა მხოლოდ ამ მოკლე სათქმელით შემოვიფარგლო და კიდევ ერთხელ გითხრათ მადლობა ამ წამოწებისთვის, გისურვოთ წარმატებები, და გულისყურიანი მსმენელი არა მხოლოდ ამ სივრცეში არამედ იქ სადაც გადაწყვეტილებებს იღებენ.
ბახუტი, გამეხარდა შენი გამოჩენა!
გმადლობ აქცენტებისთვის – ეს ძალიანა გვაკლია ბოლო 20 წელია, რაც დრო გადის, სულ უფრო უარესი. ეს თუ არ დავაბრუნეთ, საზოგადოება ნელ-ნელა ბრინჯაოს ან ქვის ხანაში ჩავცურდებით :).
იმედი მაქვს, გული არ მოგასვენებს და გამონახავ დროს, ჩვენთან ერთად იფიქრო და ვიმსჯელოთ! 🙂
გმადლობთ ყველას – იმედია #ForbesHEALTH დახვეწს და უფრო მრავალფეროვანს გახსნის ამ პროფესიულ დისკუსიას.